¿Cuánta adherencia es suficiente?
Pero dado que ahora tenemos una generación más nueva y mejorada de medicamentos antirretrovirales, las reglas son necesariamente las mismas?
El Mantra de Adherencia del 95%
Las pautas de tratamiento del VIH tradicionalmente dictan que los pacientes deben mantener una adherencia superior al 95% para garantizar una supresión viral sostenida. Para un régimen de medicamentos que se administra una vez al día, eso se traduce aproximadamente en 14 días de dosis perdidas ocasionales en el transcurso de un año..Sin embargo, algunos han comenzado a argumentar que el "mantra del 95%" se basa en datos recopilados a fines de la década de 1990, cuando los regímenes de medicamentos eran más complejos y los medicamentos tenían vidas medias mucho más cortas. Si bien son pocos los que correctamente proclamarían que el 85% o incluso el 90% es el "nuevo" estándar de adhesión, muchos creen que la necesidad de reprender o estigmatizar a los pacientes por ser menos que perfectos no es tan imperativa como hace 10 años..
Sin embargo, hay muchos que creen que reducir el umbral de adherencia (o incluso sugerir un cambio) es un error, permitiendo niveles de deslizamiento que solo aumentarán con el tiempo.
Hay evidencia para apoyar este argumento. Según los datos preparados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU., Aproximadamente el 30% de los estadounidenses que reciben TAR no pueden lograr la supresión viral. La mayoría está de acuerdo en que la adherencia subóptima juega un papel clave en esto, mientras que otros estudios sugieren que la adherencia tradicionalmente disminuye después del primer mes de "luna de miel" después del inicio del tratamiento antirretroviral..
Sin embargo, hay pruebas suficientes para demostrar que los medicamentos de nueva generación son mucho más "indulgentes" en lo que respecta a la resistencia, en particular los medicamentos "potenciados" capaces de mantener mayores concentraciones de medicamentos en plasma durante períodos de tiempo más prolongados..
Pero, ¿es suficiente la evidencia para exigir una relajación de las prácticas de adherencia? Incluso con los medicamentos antirretrovirales mejores y más efectivos, ¿estamos realmente en esa etapa??
Sopesando la evidencia
Los inhibidores de la proteasa (IP) son un excelente ejemplo de los avances en la TAR moderna. Hoy en día, los IP son casi "reforzados" universalmente, lo que significa que se administran conjuntamente con un fármaco secundario capaz de prolongar la vida media en suero del IP. Un metaanálisis de cinco estudios principales sugiere que la generación más reciente reforzó Prezista (darunavir) similar a los PI, de hecho, puede requerir solo un 81% de adherencia para lograr la supresión viral.Por el contrario, los IP reforzados más antiguos como Kaletra (lopinavir + ritonavir) muestran ser menos efectivos cuando la adherencia cae por debajo del 95%, y un estudio sugiere que solo el 53% de los pacientes pueden alcanzar cargas virales indetectables por debajo de este nivel de adherencia.
La investigación es mucho menos clara sobre el impacto de la adherencia en otras clases de antirretrovirales. Si bien algunos estudios han demostrado que los fármacos inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NNRTI, por sus siglas en inglés) como Sustiva (efavirenz) pueden necesitar solo una adherencia del 80% al 90% cuando se usan en combinación con un IP potenciado, otros argumentan que aún se requieren altos niveles de adherencia al potencial probable de resistencia y resistencia cruzada a otros medicamentos NNRTI. De manera similar, el estudio CPCRA FIRST encontró que las tasas de resistencia entre los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (NRTI), como Retrovir (AZT, zidovudina), aumentan en la correlación directa con la disminución de la adherencia al fármaco.
Actualmente hay pocos estudios disponibles para evaluar la relación entre la adherencia y el fármaco de nueva generación como Intelence (etravirina) o incluso el popular análogo de nucleótido, Viread (tenofovir). De manera similar, de los inhibidores de la integrasa aprobados para uso, solo un estudio pequeño de Isentress (raltegravir) sugiere que los niveles de adherencia del 90% mayo estar bien visto.
Debe faltar una (o varias) dosis??
Perder una dosis ocasional o no tomar una dosis a tiempo es algo que le sucede a todas las personas que toman medicamentos crónicos. En su mayor parte, esto no debería causar una preocupación indebida. Sin embargo, cuanto más largos o más frecuentes se produzcan estos lapsos, menor será la capacidad de los medicamentos para mantener una supresión viral indetectable..Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas en Roma mostró que las brechas en la terapia de solo dos días en el transcurso de un mes dieron como resultado un aumento de cinco veces en la incidencia de actividad viral detectable. Una investigación de apoyo en 2013 ha demostrado que incluso las cargas virales "casi detectables" sostenidas (entre 50 y 199 copias / mL) pueden resultar en un riesgo 400% mayor de falla virológica.
De manera similar, la investigación del Hospital Universitario Côte de Nacre en Francia demostró que las brechas más prolongadas en el tratamiento antirretroviral aumentaban las probabilidades de fracaso del tratamiento, con una interrupción de 15 días a un 50% de probabilidad de rebote viral.
De manera similar, los ensayos de Adherencia y eficacia de la terapia con inhibidores de la proteasa (AEPIT) estudiaron el impacto de los errores de tiempo de dosis en la actividad viral. Según la investigación, los pacientes que permitieron un margen de maniobra de hasta tres horas a cada lado de su tiempo de dosificación habitual tenían una actividad viral 300% mayor que aquellos que habían tomado su medicamento a tiempo.
Entonces, qué significa esto para mi?
Hay pocas dudas de que los medicamentos de nueva generación son más fáciles de usar y tolerar, y ofrecen un mayor "perdón" en caso de que un paciente omita una dosis extraña. Y mientras estamos avanzando claramente hacia medicamentos de acción prolongada que requieren una dosificación menos frecuente, el jurado aún no sabe si esto anuncia un cambio real en las recomendaciones de cumplimiento..En última instancia, el tratamiento antirretroviral se basa en una combinación de agentes antirretrovirales, cada uno con diferentes vidas medias y farmacocinética. Algunos de los regímenes tienen márgenes más pequeños para errores; otros mayores Desde un punto de vista práctico, sería contraproducente cambiar la meta de cumplimiento con cada régimen de tratamiento..
En cambio, los problemas de adherencia deben enfrentarse con mayor tolerancia por parte de los tratantes y menos ansiedad por parte de los pacientes que temen admitir sus defectos. En todo caso, exige una mayor interacción entre el paciente y el proveedor, con objetivos e intervenciones específicos para garantizar una adherencia óptima en la vida real. Estos deben incluir:
- Evaluación proactiva de las barreras de adherencia antes de la iniciación de ART (por ejemplo, horario de trabajo, niños, divulgación, aislamiento, etc.)
- Evaluación y colaboración en curso para abordar cualquier problema nuevo o existente (incluidos los efectos secundarios del tratamiento, problemas familiares, problemas emocionales, etc.)
- Simplificación del régimen de tratamiento, cuando esté indicado.
- Abordar los factores alterables asociados con una mala adherencia (por ejemplo, abuso de sustancias, depresión, falta de vivienda, etc.)
- El uso de dispositivos de adherencia (por ejemplo, organizadores de medicamentos, dispositivos de recordatorio) o sistemas de apoyo a la adherencia.
Si esto se puede lograr, entonces la pregunta de "cuánto" puede desaparecer por completo.
