El problema de la farmacoterapia antiplaquetaria después de un stent
Pero al menos un problema tenaz permanece con los stents: el riesgo de trombosis del stent. La trombosis del stent es la formación repentina de un coágulo de sangre en el lugar del stent, que generalmente causa una oclusión rápida y completa de la arteria coronaria. La trombosis del stent no es un problema muy común, pero cuando ocurre es una catástrofe, que a menudo conduce a una muerte rápida o a un daño cardíaco significativo por un ataque cardíaco.
El riesgo de trombosis del stent es mayor en las semanas y meses posteriores a la colocación del stent. Pero a lo largo de los años, los médicos se han dado cuenta gradualmente de que este riesgo nunca desaparece por completo, y que la trombosis tardía del stent (es decir, la trombosis que ocurre un año o más después de la inserción del stent) sigue siendo de baja incidencia, pero altamente catastrófica. posibilidad.
El riesgo de trombosis del stent puede reducirse considerablemente cuando a las personas que los han recibido se les prescriben dos medicamentos antiplaquetarios para inhibir la coagulación de la sangre: la aspirina y uno de los bloqueadores del receptor P2Y12. Los bloqueadores P2Y12 que se usan para prevenir la trombosis del stent son clopidogrel (Plavix, el más utilizado), prasugrel (Effient) y ticagrelor (Brilinta).
Tomar uno de los medicamentos P2Y12 más aspirina se conoce como “terapia dual antiplaquetaria” o DAPT.
Duración del uso de DAPT
DAPT es muy eficaz para reducir el riesgo de trombosis del stent catastrófico. Originalmente, se usó DAPT durante un mes después de la colocación del stent, cuando el riesgo de trombosis es mayor. Sin embargo, los médicos reconocieron rápidamente que el DAPT debería usarse durante más tiempo, y durante varios años el estándar de la terapia fue prescribir 6 meses de DAPT.Luego, a principios de la década de 2000, se reconoció el problema de la trombosis tardía del stent y muchos médicos comenzaron a prescribir DAPT rutinariamente por un año completo o más..
A medida que pasaba el tiempo, empezaron a acumularse trombosis del stent que se produjeron muy tarde (incluso años) después de la colocación del stent. La mayoría de estos eventos ocurrieron poco después de la interrupción de DAPT, incluso después de un tratamiento a largo plazo. A muchos médicos les preocupa que el DAPT deba prescribirse por un período de tiempo mucho más largo, tal vez por años, o quizás por siempre. Sin embargo, existían pocos datos reales para brindar a los médicos orientación objetiva sobre la duración óptima de DAPT después de un stent.
Estudios
El estudio DAPT fue diseñado para dar una respuesta final con respecto a la duración óptima de DAPT después de la colocación del stent. El estudio reclutó a casi 10,000 pacientes con stent que ya habían tomado DAPT durante 12 meses. Fueron asignados al azar para detener el DAPT en ese momento o continuar por otros 18 meses (por una duración total de 30 meses).Los resultados, informados a finales de 2014, mostraron que 30 meses de DAPT se asociaron con un riesgo significativamente menor de trombosis tardía del stent, en comparación con 12 meses de tratamiento. El estudio también reveló que el riesgo de trombosis aumentó significativamente durante un período de aproximadamente 3 meses cada vez que se detenía el DAPT, incluso después de años de uso..
El estudio DAPT mostró además que las personas tratadas durante los 30 meses completos tuvieron episodios de sangrado más graves que los pacientes tratados durante 12 meses..
Entonces: el estudio DAPT indicó que 30 meses de DAPT es mejor que 12 meses de terapia para prevenir la trombosis del stent. También confirmó que hay un aumento significativo en el riesgo de trombosis cuando se suspende la DAPT, incluso después de un uso prolongado. Finalmente, demostró que hay una compensación con la trombosis prolongada de stent sin terapia DAPT, pero más episodios de hemorragia potencialmente mortales. Otros ensayos aleatorios que han analizado la terapia DAPT a largo plazo después de la colocación de stents han mostrado resultados similares.
Desafíos
Tomar DAPT en sí mismo representa un riesgo de episodios de sangrado mayor, y el estudio DAPT confirmó que cuanto más tiempo una persona toma DAPT, mayor es el riesgo de sangrados mayores. Para cualquier persona que toma DAPT, un episodio de trauma moderado (como un accidente automovilístico que no representa un riesgo mortal directo) puede ser muy peligroso debido a la propensión al sangrado..Además, debido a que el sangrado es tan difícil de controlar con DAPT, la mayoría de los cirujanos son extremadamente reacios a operar con cualquiera que tome DAPT.
De hecho, este problema relacionado con la cirugía crea un problema importante para muchos pacientes que tienen endoprótesis. Por un lado, es posible que su cardiólogo les diga que nunca dejen de tomar DAPT (debido al riesgo agudo de trombosis del stent); Por otro lado, es posible que un cirujano les esté diciendo que tienen una necesidad extrema de una operación, y que se debe detener el DAPT para permitir que se realice la cirugía..
La ciencia médica aún no ha ideado una solución a este dilema común. Para los científicos este es un problema interesante para trabajar; para algunos cardiólogos es un problema desafortunado causado por el hecho de que el paciente no evite lastimarse a sí mismo o que evite la necesidad de una cirugía; para los pacientes, es un problema que puede alterar la vida y un problema que puede ser especialmente frustrante si no se les ha informado adecuadamente sobre las implicaciones de la DAPT antes de aceptar recibir un stent.
En la mayoría de los casos, si no se puede evitar la cirugía, se hace todo lo posible para continuar la DAPT durante un año después de la colocación del stent, o al menos, durante 6 meses, antes de interrumpirlo.
Recomendaciones actuales
La mayoría de los cardiólogos insisten en que sus pacientes con stent toman DAPT durante al menos 12 meses, a menos que el paciente tenga un riesgo de sangrado claramente mayor. Después de 12 meses, debe realizarse una reevaluación y, si es posible, DAPT debe continuar durante otros 18 meses..Una palabra de Verywell
DAPT es necesario después de tener un stent, pero puede presentar sus propios problemas difíciles. La comunidad médica aún está resolviendo la relación riesgo-beneficio para el DAPT a largo plazo, y es probable que pase un tiempo antes de que se alcance un consenso..Mientras tanto, cuando un cardiólogo recomienda la terapia de stent a alguien con enfermedad coronaria, debe sentirse obligado a revisar con el paciente, con gran detalle, todas las implicaciones del hecho de que la DAPT a largo plazo es ahora un componente inherente del stent. terapia. Todas las otras alternativas de tratamiento a la terapia de stent también deben discutirse completamente, para que se pueda tomar una decisión verdaderamente informada..
