Entendiendo la Adjudicación de Reclamaciones
Cómo las compañías de seguros de salud procesan y juzgan las reclamaciones
La compañía de seguros de salud recibe la reclamación y comienza con la revisión del procesamiento inicial. Esto busca errores comunes e información faltante. Si se encuentra un problema como la ortografía del nombre del paciente o un código de diagnóstico faltante, la reclamación puede ser rechazada para que pueda volver a enviarse con la información correcta. Si las reclamaciones se envían electrónicamente, el procesamiento inicial puede hacerse mediante un software y eliminar a aquellos que están incompletos o que parecen tener errores..A continuación, se realiza una revisión para verificar el reclamo en relación con elementos detallados de las políticas de pago de los pagadores de seguros. Se examinan los códigos de procedimiento y diagnóstico y se verifica la designación NPI del médico. En este punto, si la reclamación se aprueba, se puede pagar y se pueden emitir avisos de remesas al médico y al paciente.
Algunos de los reclamos se envían para una revisión manual por parte de los examinadores de reclamos médicos, que pueden incluir profesionales médicos y una verificación de la documentación médica. Es más probable que esto sea necesario para los procedimientos no incluidos en la lista para confirmar que eran médicamente necesarios. Esta parte del proceso puede llevar más tiempo, ya que implica obtener los registros médicos..
Determinaciones de pago de la adjudicación de reclamaciones
Hay tres resultados posibles de la adjudicación de reclamaciones. El reclamo puede pagarse si se determina que es reembolsable. Se puede negar si se determina que no es reembolsable. Se puede reducir, después de haber determinado que el nivel de servicio facturado no es apropiado para los códigos de diagnóstico y procedimiento. Luego se paga a un nivel inferior decidido por el examinador de reclamos.Asesoramiento de remesas o explicación de beneficios
Cuando se procesan los reclamos, el pagador notifica al proveedor los detalles de la adjudicación en forma de explicación de beneficios o de remesas.Para reclamos que tienen seguros secundarios o terciarios, la información de adjudicación del pagador primario debe ser enviada, junto con el reclamo electrónico, para la coordinación de beneficios. Esta información debe incluir:
- Cantidad pagada por el pagador: la cantidad en dólares pagada por el pagador
- Monto aprobado: el monto aprobado es igual al monto del reclamo total que fue aprobado por el pagador
- Monto permitido: el monto permitido es igual al monto del reclamo total permitido por el pagador.
- Monto de responsabilidad del paciente: el monto de dinero que es responsabilidad del paciente que representa el copago, el coseguro y los montos deducibles del paciente.
- Monto cubierto: el monto cubierto es igual al monto del reclamo total que fue cubierto por el pagador
- Monto de descuento: el valor en dólares del descuento del pagador primario o del ajuste contractual
- Fecha de adjudicación: la fecha en que se adjudicó y / o pagó la reclamación.
