¿Por qué no puedo inscribirme en un seguro de salud cuando quiera?
Los planes de salud limitan la inscripción al período de inscripción abierta para desalentar la selección adversa. La selección adversa ocurre cuando las personas enfermas se inscriben en un seguro de salud, pero las personas sanas no lo hacen. Refleja la cantidad de riesgo que asume un plan de salud cuando asegura a alguien, por lo que toda la industria de seguros de salud intenta evitarlo..
Cómo funciona la selección adversa
Una compañía de seguros de salud solo puede existir si recibe más dinero en primas cada año de lo que paga en reclamaciones. Para que esto suceda, se necesitan más miembros sanos que miembros enfermos..Aquí hay un ejemplo simplificado. Digamos que cada miembro del plan de salud paga $ 6,000 por año para el seguro de salud. Para cada miembro que necesite un trasplante de médula ósea de $ 400,000 ese año, debe haber 67 miembros que paguen sus primas durante todo el año sin tener una sola reclamación. (67 X $ 6,000 = $ 402,000). La compañía de seguros de salud utiliza las primas de los 67 miembros que no necesitaron atención para pagar las facturas médicas del miembro que necesitaba mucha atención..
Por qué la selección adversa es mala para todos
Todo el sistema se desmoronaría si todas las personas sanas pensaran: "¿Por qué debería pagar $ 6,000 por año por el seguro de salud? Estoy Sano. Simplemente ahorraré esos $ 6,000 y esperaré hasta que me enferme para comprar un seguro de salud ". Entonces, solo las personas enfermas, las personas cuyos reclamos suman más que sus primas, se inscribirían en un seguro de salud. El plan de salud no recibiría suficiente dinero en primas para pagar todas las reclamaciones. Si esto sucediera, el plan de salud tendría dos opciones: cerrar el negocio o aumentar las primas.Si sale del negocio, eso es malo para todos. Todos tendríamos menos opciones disponibles al momento de comprar un seguro de salud, y habría menos competencia. Menos compañías de seguros de salud que compiten por negocios significa que hay menos incentivos para que los planes de salud brinden un buen servicio al cliente y menos incentivos para mantener bajas las primas para atraer clientes.
Si aumenta las primas, eso también es malo para todos. Todos tendríamos que pagar más por el seguro de salud. A medida que aumentaban las primas, las personas sanas tendrían incluso más probabilidades de pensar por sí mismas: "¿Por qué pagar tanto por el seguro de salud? Voy a esperar hasta que me enferme y entonces inscribirse en un plan de salud ". Esto causaría que las tarifas de las primas aumentaran en espiral hasta que nadie pudiera pagar un seguro de salud.
Cómo las aseguradoras de salud previenen la selección adversa
Las aseguradoras de salud no pueden evitar por completo la selección adversa, pero pueden hacer que sea menos probable al limitar la posibilidad de inscribirse en el seguro de salud a solo una vez por año. Un período de inscripción abierta permite que todos los que quieran inscribirse en un plan de salud lo hagan, pero también evitan que las personas sanas piensen: "Esperaré hasta que me enferme para comprar un seguro de salud". enfermos durante el período de inscripción abierta anual, no tendrán suerte y no podrán inscribirse en un seguro de salud cuando estén enfermos.Otra técnica que desalienta la selección adversa es el corto período de espera entre la inscripción abierta y la fecha en que comienza la cobertura del seguro de salud. Por ejemplo, si se inscribe en un seguro de salud durante la inscripción abierta en otoño, su cobertura generalmente comienza el 1 de enero. Esto evita que las personas se inscriban en el seguro de salud de camino al hospital, con la esperanza de que su nuevo plan de salud pague la factura de su hospitalización.
Además, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio apuntaba a disminuir la selección adversa al obligar a todos a tener un seguro de salud o pagar una multa. Esta característica se está eliminando después de finales de 2018, sin embargo, cuando la multa se restablecerá a $ 0.
Excepciones a la inscripción abierta
Hay algunas excepciones que permiten a las personas inscribirse en un seguro de salud fuera de la inscripción abierta.- El período de elegibilidad inicial.
- Un período de inscripción especial.
- Medicaid y CHIP.
- Nativos americanos.
Período de elegibilidad inicial: Planes patrocinados por el empleador y Medicare
Un período de elegibilidad inicial ocurre cuando usted primero es elegible para el seguro de salud en el trabajo, generalmente uno o dos meses después de que lo contraten. Este período de elegibilidad inicial probablemente no coincida con la inscripción abierta porque las personas se contratan durante todo el año. Sin embargo, el período de elegibilidad inicial es limitado; Si no se registra durante una ventana de oportunidad específica cuando es elegible para la cobertura por primera vez, deberá esperar hasta el próximo período de inscripción abierta..También tendrá un período de siete meses de elegibilidad inicial para Medicare cuando cumpla 65 años. Si no se inscribe durante su período de elegibilidad inicial, no solo tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción general anual, puede también se le penalizará con primas más altas (o, en el caso de la cobertura de Medigap, con la suscripción médica cuando solicite, lo que significa que su historial médico podría utilizarse para determinar su elegibilidad para la cobertura).
Período de inscripción especial
Un período de inscripción especial se desencadena por ciertos eventos de la vida, como casarse o divorciarse, tener un bebé, perder su seguro de salud basado en el trabajo o mudarse fuera del área de servicio de su plan de salud. Cuando se activa una inscripción especial, tiene una ventana de oportunidad, generalmente de 30 a 60 días, para cambiar su plan de salud actual o inscribirse en un nuevo plan. Si pierde esa oportunidad, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta.Tenga en cuenta que el mercado individual no tuvo períodos de inscripción especiales antes de 2014, pero ahora tiene períodos de inscripción especiales que generalmente son similares a los que se aplican al seguro de salud patrocinado por el empleador. El mercado individual no usaba períodos de inscripción especiales (o períodos de inscripción abierta) antes de 2014 porque las personas podían inscribirse en cualquier momento que quisieran ... pero la compensación era que en todos los estados, excepto en algunos estados, la elegibilidad para la cobertura en el mercado individual dependía de su historial medico Las aseguradoras rechazarían todas las solicitudes (o excluirían las condiciones preexistentes) si las personas trataran de inscribirse o cambiar de plan después de experimentar una condición médica.
Ahora que la cobertura es un problema garantizado en el mercado individual (tal como lo es para los empleados que son elegibles para el plan de salud de su empleador), el mercado individual utiliza la inscripción abierta y los períodos de inscripción especial al igual que el seguro de salud patrocinado por el empleador..
Medicaid y CHIP: Inscripción durante todo el año
Medicaid, el programa estatal de bienestar social que brinda cobertura de salud a residentes de bajos ingresos, es diferente de otros tipos de seguro de salud en que no limita la inscripción a determinadas épocas del año. En cambio, limita la inscripción solo a las personas que cumplen con sus estrictos ingresos y otros criterios de elegibilidad. Si califica para Medicaid, puede inscribirse en cualquier momento del año. Lo mismo se aplica a CHIP (Programa de seguro médico para niños)..Medicaid no obtiene su dinero del cobro de las primas mensuales de los beneficiarios de Medicaid. En su lugar, es financiado por los impuestos estatales y federales. Dado que la mayoría de los beneficiarios de Medicaid no pagan primas, hay poco riesgo de una selección adversa debido a que las personas sanas intentan ahorrar en las primas.
- ¿Cuál es la diferencia entre Medicaid y Obamacare??
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Nativos americanos: inscripción durante todo el año en los intercambios de la ACA
La ACA proporcionó algunas protecciones especiales para los nativos americanos. Entre ellos se encuentra la oportunidad para que los nativos americanos se inscriban durante todo el año en planes privados ofrecidos a través del intercambio de seguro de salud en cada estado..Así que los nativos americanos no tienen que esperar para la inscripción abierta. Pueden inscribirse en un plan o cambiar de un plan a otro en cualquier momento del año. Si se inscriben antes del día 15 del mes, su nueva cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si se inscriben después del día 15 del mes, su nueva cobertura entrará en vigencia el primero del segundo mes siguiente..
