¿Qué es la terapia escalonada de medicamentos recetados?
Aunque la terapia escalonada se aplica más comúnmente a los medicamentos especializados, un análisis de Health Affairs realizado en 2018 encontró una variación significativa de un plan a otro en cuanto a la frecuencia con la que se aplica la terapia escalonada a las determinaciones de cobertura. Cuando se requiere terapia escalonada, las reglas varían según la cantidad de pasos requeridos (a veces se requiere que el paciente solo "falle primero" con un medicamento de menor costo, mientras que otras decisiones de cobertura requieren que el paciente "falle primero" con una serie de medicaciones múltiples).
La terapia escalonada solo se puede usar cuando existen alternativas realistas de bajo costo para el medicamento que el paciente le ha recetado, y es más probable que se use cuando hay múltiples alternativas disponibles.
Terapia escalonada y opioides
La terapia escalonada tiene sentido desde una perspectiva de costo-control. La terapia escalonada también podría ser una herramienta importante para combatir la crisis de adicción a los opioides al exigir a los médicos que prescriban alternativas no opioides antes de pasar a los opioides como último recurso. Pero los investigadores de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins analizaron una amplia gama de planes de seguro de salud en 2017 (incluidos Medicaid, Medicare y planes comerciales) y encontraron que muy pocos de ellos utilizaban terapia escalonada para opioides.Esto puede deberse a que la terapia escalonada se ha utilizado tradicionalmente para reducir los costos de los medicamentos recetados, por lo que las aseguradoras probablemente lo han usado cuando se recetan medicamentos de muy alto costo. Para el 2018, sin embargo, los Planes de Seguro de Salud de los Estados Unidos (AHIP) recomendaban la terapia escalonada como un medio para evitar la adicción a los opioides..
Acciones estatales
La terapia escalonada es un enfoque controvertido, y al menos 18 estados han tomado medidas para limitar los requisitos de la terapia escalonada o implementar un proceso de excepción que los proveedores médicos pueden usar.Los médicos y los pacientes se quejan de que la terapia escalonada termina siendo un obstáculo burocrático que se interpone entre un paciente y la atención que su médico considera más apropiada.
En algunos casos, los pacientes se enfrentan a retrasos significativos en la obtención de medicamentos que funcionarán bien, simplemente porque tienen que "fallar primero" con medicamentos menos costosos para cumplir con las pautas de terapia escalonada de su aseguradora, y pueden pasar meses para saber que los más bajos Las opciones de costo no han funcionado. El proceso de trabajar a través de un régimen de terapia escalonada también agrega complejidad administrativa al trabajo del médico..
Limitación de la terapia escalonada
Ningún estado ha prohibido por completo la terapia escalonada, lo que refleja el consenso de que la terapia escalonada tiene un propósito útil en algunos casos. La mayoría de las leyes estatales que se han implementado con respecto a la terapia escalonada están diseñadas para limitar la duración del proceso de la terapia escalonada y / o permitir que los médicos soliciten una excepción, con un proceso de revisión acelerado, a las reglas de terapia escalonada de una aseguradora si el El médico considera que es lo mejor para el paciente recibir acceso inmediato a un medicamento específico..Para los pacientes con enfermedades crónicas y complicadas, evitar un proceso de tratamiento escalonado prolongado puede ser importante para mantener la calidad de vida y prevenir la progresión de la enfermedad..
Aunque muchos estados han tomado medidas (o están considerando tomar medidas) para limitar la terapia escalonada, las leyes estatales solo se aplican a los planes regulados por el estado, y eso no incluye los planes con seguro propio. Casi todos los empleadores muy grandes se aseguran a sí mismos y, según un análisis de la Fundación Kaiser Family, el 61 por ciento de todos los trabajadores cubiertos en todo el país se encontraban en planes de seguro propio a partir de 2018.
Los planes de autoseguro están regulados por la ley federal (ERISA, la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974) en lugar de la ley estatal, por lo que las reglas estatales con respecto a la terapia escalonada no se aplican a los planes que cubren más de la mitad de todos los estadounidenses que tienen un empleador. seguro de salud patrocinado.
ERISA sí incluye una disposición que requiere que los planes de salud permitan a los miembros apelar las denegaciones de reclamos y los rechazos de autorización, y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que todos los planes de salud no exentos (incluidos los planes de autoaseguro) les brinden a los miembros acceso a los procesos de revisión interna y externa cuando Se deniega una solicitud de reclamo o pre-autorización. Sin embargo, la legislación federal para enmendar ERISA con un proceso de excepción específico para las reglas de terapia escalonada no se ha promulgado.
Seguro médico del estado
Los planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare pueden imponer requisitos de terapia escalonada en sus medicamentos cubiertos. En 2018, el gobierno federal anunció que a partir de 2019, a los planes Medicare Advantage se les permitiría utilizar la terapia escalonada para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare..Sin embargo, la mayoría de los medicamentos recetados a los beneficiarios de Medicare están cubiertos por la Parte D, incluida la cobertura de la Parte D que está integrada con la mayoría de los planes Medicare Advantage. Por otro lado, los medicamentos administrados en el consultorio de un médico, como las inyecciones e infusiones, están cubiertos por la Parte B de Medicare..
Cobertura de la Parte B
Al implementar el subsidio de terapia escalonada de Medicare Advantage para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare, CMS aclaró que los planes de Advantage solo podrían implementar las reglas de terapia escalonada para las nuevas recetas: los inscritos que ya reciben medicamentos cubiertos por la Parte B no estarán sujetos a un paso retroactivo terapia (es decir, no tendrían que dejar de tomar el medicamento y cambiar a una versión de menor costo).Dada su naturaleza controvertida, el advenimiento de la terapia escalonada para medicamentos cubiertos por la Parte B en los planes Medicare Advantage se produjo con diversas reacciones.
Los planes de salud generalmente fueron receptivos a la idea, mientras que los defensores de los pacientes temían que pudiera erigir nuevas barreras entre los pacientes más enfermos de Medicare y los medicamentos que necesitan..
Objetivo vs. Realidad de la terapia escalonada
El objetivo principal de la terapia escalonada es reducir los precios generales de los medicamentos recetados al garantizar que los pacientes utilicen el tratamiento más rentable para su afección. Este es sin duda un objetivo encomiable..Si un medicamento genérico funcionará tan bien como un medicamento de alto costo que se comercializa a un médico (o se comercializa directamente al paciente como a la publicidad televisiva), nuestro gasto total en atención médica está mejor si la terapia escalonada hace que el paciente tome la medicamento de menor costo en su lugar.
Sin embargo, como con la mayoría de las cosas en la atención médica, no siempre es tan simple. Los pacientes con enfermedades crónicas y graves pueden encontrarse atrapados en una complicada burocracia, esperando que su médico tenga tiempo para ayudarlos a resolver los detalles, y esperando que finalmente lleguen a un medicamento que les funcione. bien podría ser el medicamento que su médico quería recetar en primer lugar. Llamar a esto una experiencia frustrante sería una subestimación..
Próximos pasos
Los legisladores a nivel estatal y federal están trabajando para tratar de enhebrar esta aguja, con la esperanza de alcanzar una solución que aliente a los pacientes y médicos a utilizar los medicamentos más rentables (y menos dañinos, en vista de la epidemia de opioides). Simultáneamente, también intentan evitar situaciones en las que los pacientes tienen que esperar semanas o meses para obtener los medicamentos que sus médicos creen que serán más propensos a ayudarlos..Plan de medicamentos de la Parte D de Medicare
