¿Qué es la medicina de precisión en el cáncer?
Con una mayor comprensión del genoma humano y la inmunología, se han desarrollado muchas terapias nuevas que están diseñadas para atacar cambios moleculares específicos y vías en el crecimiento del cáncer, o formas en que los cánceres han aprendido a evadir el sistema inmunológico. Los perfiles genéticos y la secuenciación de la próxima generación pueden ayudar a los médicos a encontrar subconjuntos de personas con estos tipos de cáncer que pueden responder a terapias que abordan directamente estos cambios.
Ahora se cree que entre el 40 y el 50 por ciento de los cánceres pueden tratarse con medicamentos de precisión..
A continuación se detalla cómo funcionan los medicamentos de precisión, las pruebas que se requieren, así como algunos ejemplos de medicamentos que se utilizan de esta manera para el cáncer..
Definición
En el pasado, los cánceres se dividían principalmente por tipo de célula, y quizás dos o tres tipos primarios de cáncer surgían en un órgano en particular, como los pulmones. Ahora sabemos que cada cáncer es único. Si 200 personas en una habitación tuvieran cáncer de pulmón, tendrían 200 tipos únicos de cáncer desde un punto de vista molecular. A diferencia de la quimioterapia, un tratamiento que funciona para eliminar cualquier célula que se divide rápidamente, la medicina de precisión involucra nuevos tratamientos dirigidos a la forma en que el cáncer crece (terapias dirigidas) o la forma en que evade el sistema inmunológico (medicamentos de inmunoterapia).El National Cancer Institute define la medicina de precisión como una forma de medicamento que utiliza información sobre los genes, las proteínas y el entorno de una persona para prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades..
Con el cáncer, la medicina de precisión utiliza información específica sobre el tumor de una persona para ayudar a diagnosticar, planificar el tratamiento, averiguar qué tan bien está funcionando el tratamiento o hacer un pronóstico. Los ejemplos de medicina de precisión incluyen el uso de terapias dirigidas para tratar tipos específicos de células cancerosas, como las células de cáncer de mama HER2 positivas, o el uso de pruebas de marcadores tumorales para ayudar a diagnosticar el cáncer.
La farmacogenómica, a su vez, es la rama de la medicina personalizada que se enfoca en encontrar medicamentos para tratar cambios genéticos específicos en un tumor..
Precisión vs. Personalizado
Los términos medicina de precisión y la medicina personalizada, algo más antigua, a veces se usan indistintamente. La diferencia es que el término más antiguo implicaba que los tratamientos se diseñaron específicamente para cada persona. En contraste, con la medicina de precisión, los tratamientos se centran en las anomalías de los tumores según los factores genéticos, el medio ambiente y el estilo de vida..¿Con qué frecuencia puede ser utilizado?
Si las opciones de medicamentos de precisión están disponibles y la cantidad de personas a las que pueden afectar puede variar entre diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo, según la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón, alrededor del 60 por ciento de las personas con cáncer de pulmón tienen tumores con rasgos genéticos que pueden tener tratamientos disponibles con medicamentos de precisión. Como se sabe más, es probable que estos números aumenten..Aunque nuestro enfoque aquí es sobre el cáncer, hay otras áreas de la medicina en las que también se usa la medicina de precisión. Un ejemplo simple es el análisis de la sangre de una persona antes de una transfusión de sangre..
Pruebas de diagnóstico
Antes de que un tumor se pueda tratar con terapias de medicina de precisión (farmacogenómica), es necesario definir las características moleculares de ese tumor. A diferencia de las pruebas convencionales, como observar las células cancerosas bajo el microscopio, los tumores deben analizarse a nivel molecular.Perfil Molecular de Tumores
Los perfiles moleculares buscan cambios genéticos en las células cancerosas, como una mutación o reorganización que actúa como la mayor debilidad del cáncer. Específicamente, este tipo de perfiles busca mutaciones u otros cambios en los genes que codifican proteínas que impulsan el crecimiento de un tumor o señalizan vías tumorales..Secuenciación de próxima generación
La secuenciación de próxima generación es más compleja que el perfil molecular. Busca una gran variedad de cambios genéticos que pueden estar asociados con una amplia variedad de cánceres.Pruebas para detectar mutaciones de cáncer familiar
Hablar sobre las mutaciones en las células cancerosas puede ser muy confuso, ya que se discuten dos tipos diferentes de mutaciones:- Mutaciones adquiridas. Estas son las mutaciones que se detectan con el perfil molecular de los tumores. Surgen después del nacimiento en el proceso de una célula que se convierte en una célula cancerosa. La mutación está presente solo en la célula cancerosa y no en todas las células del cuerpo, y es el "objetivo" de las terapias dirigidas que se analizan aquí..
- Mutaciones hereditarias (mutaciones de la línea germinal). Estos están presentes desde el nacimiento y, en algunos casos, pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer. Si bien estas mutaciones se prueban con mayor frecuencia para saber si una persona tiene una predisposición al cáncer o si es hereditaria, no se aborda con terapias dirigidas..
PD-L1 y pruebas de carga de mutación tumoral
El perfil molecular y la secuenciación de la próxima generación buscan cambios genéticos en las células tumorales que pueden responder a terapias dirigidas. Sin embargo, otra forma importante de terapia es la inmunoterapia, que son medicamentos que funcionan de manera simplista al estimular el sistema inmunológico..Por ejemplo, con el cáncer de pulmón, ahora hay cuatro medicamentos de inmunoterapia que están aprobados para enfermedades avanzadas. Sabemos, sin embargo, que estos no funcionan para todos..
Algunas personas tienen una respuesta muy dramática a los medicamentos de inmunoterapia, mientras que otras no parecen responder o su cáncer incluso empeora..
Si bien la ciencia es joven, los investigadores están buscando formas de determinar quién responderá a estos medicamentos, que es algo que no se puede determinar bajo el microscopio. En este momento, existen dos enfoques para evaluar la capacidad de respuesta de un paciente a la inmunoterapia, pero se necesita más investigación:
- Prueba PD-L1 A veces se puede predecir quién responderá a la inmunoterapia, pero no siempre es precisa. Incluso las personas con niveles bajos de PD-L1 (una proteína que suprime el sistema inmunológico) a veces responden muy bien.
- Carga de mutación tumoral (TMB) Recientemente se ha evaluado como otro método para predecir la respuesta. La TMB es una medida del número de mutaciones presentes en un tumor, y los que tienen una TMB más alta a menudo responden mejor a los medicamentos de inmunoterapia. Esto tiene sentido, ya que el sistema inmunitario está diseñado para atacar material extraño (incluidas las células cancerosas) y las células que tienen más mutaciones pueden parecer más anormales.
Beneficios
El beneficio más obvio de la medicina de precisión es que le permite a un médico adaptar el tratamiento contra el cáncer basándose en más información sobre las células cancerosas..Esto aumenta la probabilidad de que una persona responda al tratamiento y reduce la probabilidad de que una persona tenga que lidiar con los efectos secundarios de un tratamiento que no funciona..
Un ejemplo que describe esto es el uso del inhibidor eGFR llamado Tarceva (erlotinib). Cuando esta terapia fue aprobada por primera vez para el cáncer de pulmón, a menudo se prescribía con una mentalidad de talla única, lo que significa que se prescribió en muchos casos diferentes. Cuando se usa de esta manera, solo un pequeño número de personas (alrededor del 15 por ciento) respondió.
Más tarde, el perfil genético permitió a los médicos determinar qué personas tenían tumores con una mutación eGFR y cuáles no. Cuando se administró Tarceva a personas con la mutación específica, un número mucho mayor de personas respondió (aproximadamente el 80 por ciento).
Desde entonces, se han desarrollado pruebas y medicamentos adicionales para poder usar un medicamento diferente (Tagrisso) para tratar a las personas con un tipo particular de mutación eGFR (T790M) que no respondería a Tarceva. Además, recientemente, se ha demostrado que Tagrisso es un fármaco más potente que Tarceva en tumores de cáncer de pulmón que tienen mutaciones de eGFR. Con nuevas generaciones y tratamientos más específicos, más pacientes responden positivamente al tratamiento individualizado.
Desafíos
La medicina de precisión aún puede considerarse en su infancia, y hay muchos desafíos que la acompañan.Elegibilidad. Incluso cuando se pueden encontrar mutaciones en las células tumorales (y es probable que haya muchos más por descubrir), existen medicamentos dirigidos disponibles que abordan solo un subconjunto de estos cambios, ya sea medicamentos aprobados o aquellos disponibles en ensayos clínicos. Además, incluso cuando estos medicamentos se usan para tratar una mutación específica, no siempre funcionan.
No todos son probados. La ciencia está cambiando tan rápidamente que muchos médicos desconocen todas las opciones de prueba disponibles, como la secuenciación de la próxima generación. Sin pruebas, muchas personas no saben que tienen opciones. Esta es una de las razones por las que es tan importante aprender sobre su cáncer y ser su propio defensor..
Resistencia. Con muchas terapias dirigidas, la resistencia se desarrolla en el tiempo. Las células cancerosas descubren una manera de crecer y dividirse para evitar realmente ser inhibidas por un medicamento dirigido.
Control no significa cura. La mayoría de las terapias dirigidas pueden controlar un tumor durante un período de tiempo hasta que se desarrolle la resistencia; no curan el cáncer. El cáncer puede reaparecer o progresar cuando se detiene el tratamiento. Sin embargo, en algunos casos, los beneficios de algunos medicamentos de inmunoterapia pueden persistir después de que se suspende el medicamento, y en algunos casos poco comunes, pueden curar el cáncer (lo que se conoce como una respuesta duradera).
Falta de participación en ensayos clínicos.. Las terapias deben evaluarse antes de aprobarse para todos, y muy pocas personas que califican para un ensayo clínico están inscritas. Los grupos minoritarios también están muy poco representados en los ensayos clínicos, por lo que los resultados no reflejan necesariamente el rendimiento de un medicamento en un grupo diverso de personas.
Costo. Algunas pólizas de seguro de salud no cubren la totalidad o una parte de las pruebas de perfiles genéticos. Algunos cubren las pruebas para solo unas pocas mutaciones, en lugar de una pantalla más completa, como las pruebas realizadas por Foundation Medicine (una compañía que realiza pruebas genómicas). Estas pruebas pueden ser prohibitivamente caras para quienes deben pagar de su bolsillo.
Intimidad. Para poder avanzar con la medicina de precisión, se necesitan datos de un gran número de personas. Esto puede ser desafiante ya que más personas temen la pérdida de privacidad que podría ocurrir con las pruebas genéticas.
Sincronización. Algunas personas que podrían calificar para estos tratamientos están muy enfermas al momento del diagnóstico y es posible que no tengan el tiempo necesario para realizar las pruebas, esperar los resultados y recibir los medicamentos.
Usos y ejemplos
HER2 en el cáncer de mama
El cáncer de mama se puede definir en categorías según los tipos de células observadas con el microscopio, como el carcinoma ductal que surge en las células que recubren los conductos mamarios y el carcinoma lobular que surge en las células de los lóbulos mamarios.Tradicionalmente, los cánceres de mama se trataban como si fueran un tipo de enfermedad, con cirugía, quimioterapia y / o radiación. La medicina de precisión ahora implica probar las características moleculares de los tumores..
Por ejemplo, algunos cánceres de mama son receptores de estrógeno positivos, mientras que otros pueden ser HER2 / neu positivos. Con los cánceres de mama HER2 positivos, las células tumorales tienen un mayor número (amplificación) de genes HER2. Estos genes HER2 codifican proteínas que actúan como receptores en la superficie de algunas células de cáncer de mama. Los factores de crecimiento en el cuerpo se unen a estos receptores para causar el crecimiento del cáncer. Las terapias dirigidas a HER2, como Herceptin y Perjeta, dirigen estas proteínas para que los factores de crecimiento no puedan unirse y causar el crecimiento del cáncer..
Mutaciones eGFR en el cáncer de pulmón
Los cánceres de pulmón se pueden descomponer según el tipo de célula bajo el microscopio, como los cánceres de pulmón de células no pequeñas y los cánceres de pulmón de células pequeñas. Ahora, hay cambios que pueden detectarse en el perfilado de genes que se pueden tratar con medicina de precisión, incluidas las mutaciones eGFR, los reordenamientos ALK, los reordenamientos ROS1, las mutaciones BRAF y más.Con el cáncer de pulmón positivo para EGFR, ahora hay varios medicamentos que han sido aprobados. La resistencia se desarrolla para la mayoría de las personas a tiempo (debido a mutaciones adquiridas), pero el cambio a otro medicamento en esta categoría (por ejemplo, medicamentos de segunda o tercera generación) puede ser efectivo. Por ejemplo, algunas personas se vuelven resistentes a Tarceva (erlotinib) cuando se desarrolla una mutación T790M, y luego pueden responder al medicamento Tagrisso (osimertinib)..
La esperanza es que con el tiempo, al usar terapias dirigidas como éstas y al cambiar a un medicamento de próxima generación cuando se desarrolle resistencia, los médicos podrán tratar algunos cánceres como enfermedades crónicas que requieren tratamiento pero que pueden controlarse..
NTRK genes de fusión en cánceres múltiples
La mayoría de los medicamentos que entran en la medicina de precisión funcionan principalmente en un tipo de cáncer, pero hay algunos que pueden funcionar en todos los tipos de cáncer. El primer medicamento que se mostró eficaz de esta manera fue el medicamento de inmunoterapia Keytruda (pembrolizumab), que funciona para algunos tipos de cáncer..El medicamento Vitrakvi (larotrectinib) fue aprobado como la primera terapia dirigida a trabajar contra el cáncer. Se dirige a un cambio molecular específico, denominado gen de fusión del receptor neurotrófico tirosina quinasa (NRTK), y fue eficaz en 17 tipos diversos de cánceres avanzados en ensayos clínicos..
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de las terapias de medicina de precisión varían según el tratamiento, pero a veces, son significativamente más leves que los medicamentos de quimioterapia..Como se señaló, la quimioterapia ataca a todas las células que se dividen rápidamente, incluidos los folículos pilosos, las células en el tracto gastrointestinal y las células en la médula ósea, lo que produce los efectos secundarios bien conocidos. Dado que las terapias dirigidas funcionan dirigiéndose a vías específicas en el crecimiento de células cancerosas, y los medicamentos de inmunoterapia trabajan para mejorar la capacidad del sistema inmunitario para combatir el cáncer de manera simplista, a menudo tienen menos efectos secundarios. Un ejemplo es el medicamento Tarceva, que se usa para el cáncer de pulmón positivo eGFR. Por lo general, se tolera bien con la excepción de una erupción y diarrea parecidas al acné..
Una palabra de Verywell
Sabemos que cada cáncer es único, y la medicina de precisión aprovecha las características únicas. La mayoría de los desafíos se relacionan con la novedad de la ciencia, pero con más información e investigación, se espera que reemplace el enfoque único para muchos cánceres..Cómo las pruebas genómicas pueden mejorar el tratamiento del cáncer
