Terapia cognitivo conductual para los trastornos alimentarios

La terapia cognitiva conductual (TCC) es el tratamiento principal basado en la evidencia para los trastornos alimentarios. La TCC es un enfoque psicoterapéutico que involucra una variedad de técnicas. Estos enfoques ayudan al individuo a comprender la interacción entre sus pensamientos, sentimientos y conductas, y desarrolla estrategias para cambiar pensamientos y conductas inútiles con el fin de mejorar el estado de ánimo y el funcionamiento..

La TCC en sí misma no es una técnica terapéutica distinta y hay muchas formas diferentes de TCC que comparten una teoría común acerca de los factores que mantienen el sufrimiento psicológico. La terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la terapia de conducta dialéctica (DBT) son ejemplos de tipos específicos de tratamientos de TCC.

Por lo general, la TCC tiene un límite de tiempo y está orientada a objetivos, e involucra tareas fuera de las sesiones. CBT enfatiza la colaboración entre el terapeuta y el cliente y la participación activa del cliente. La TCC es muy efectiva para varios problemas psiquiátricos, como depresión, trastorno de ansiedad generalizada, fobias y TOC..

Historia

La TCC fue desarrollada a fines de los años 50 y 60 por el psiquiatra Aaron Beck y el psicólogo Albert Ellis, quien enfatizó el papel de los pensamientos para influir en los sentimientos y conductas..

La TCC para trastornos de la alimentación fue desarrollada a fines de los años 70 por G. Terence Wilson, Christopher Fairburn y Stuart Agras. Estos investigadores identificaron la restricción dietética y los problemas de forma y peso como fundamentales para el mantenimiento de la bulimia nerviosa, desarrollaron un protocolo de tratamiento de 20 sesiones y comenzaron a realizar ensayos clínicos. En la década de 1990, la TCC también se aplicó a los trastornos de la alimentación compulsiva. En 2008, Fairburn publicó un manual de tratamiento actualizado para la terapia cognitivo-conductual mejorada (TCC-E) diseñada para tratar todos los trastornos de la alimentación. CBT-E consta de dos formatos: un tratamiento enfocado similar al manual original y un tratamiento amplio que contiene módulos adicionales para tratar la intolerancia del estado de ánimo, el perfeccionismo, la baja autoestima y las dificultades interpersonales que contribuyen al mantenimiento de los trastornos de la alimentación..

La TCC se ha aplicado con éxito en los formatos de autoayuda y autoayuda guiada para el tratamiento de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón. También se puede proporcionar en formatos de grupo y niveles más altos de atención, como en entornos residenciales o para pacientes hospitalizados..

Las adaptaciones más recientes incluyen el uso de la tecnología para ampliar la gama de personas que tienen acceso a tratamientos efectivos, como la TCC. Se ha iniciado la investigación sobre la entrega de tratamiento de TCC mediante diferentes tecnologías, incluido el correo electrónico, el chat, la aplicación móvil y la autoayuda basada en Internet. También hay apoyo reciente para una TCC de 10 sesiones para pacientes con trastornos de la alimentación sin insuficiencia ponderal. 

Eficacia

En general, se considera que la TCC es la terapia más efectiva para el tratamiento de la bulimia nerviosa y, por lo tanto, generalmente debe ser el tratamiento inicial ofrecido a nivel ambulatorio. Las directrices del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido recomiendan la TCC como tratamiento de primera línea para adultos con bulimia nerviosa y trastorno por atracón y uno de los tres posibles tratamientos a considerar para adultos con anorexia nerviosa.

Un estudio comparó cinco meses de TCC (20 sesiones) para mujeres con bulimia nerviosa con dos años de psicoterapia psicoanalítica semanal. Setenta pacientes fueron asignados al azar a uno de estos dos grupos. Después de cinco meses de terapia (el final del tratamiento con TCC), el 42 por ciento de los pacientes en el grupo de TCC y el 6 por ciento de los pacientes en el grupo de terapia psicoanalítica habían dejado de cometer atracones y purgas. Al final de los dos años (finalización de la terapia psicoanalítica), el 44 por ciento del grupo de TCC y el 15 por ciento del grupo psicoanalítico estaban libres de síntomas.

Otro estudio comparó la TCC-E con la terapia interpersonal (TPI), un tratamiento alternativo alternativo para adultos con un trastorno alimentario. En el estudio, 130 pacientes adultos con un trastorno alimentario fueron asignados al azar para recibir CBT-E o IPT. Ambos tratamientos incluyeron 20 sesiones durante 20 semanas, seguidas de un período de seguimiento de 60 semanas. En el postratamiento, el 66 por ciento de los participantes de CBT-E cumplieron con los criterios para la remisión, en comparación con solo el 33 por ciento de los participantes de IPT. Durante el período de seguimiento, la tasa de remisión de la TCC-E se mantuvo más alta (69 por ciento versus 49 por ciento).

Una revisión sistemática de 2018 concluyó que la TCC-E era un tratamiento eficaz para adultos con bulimia nerviosa, BED y OSFED. También señaló que la TCC-E para la bulimia nerviosa es altamente rentable en comparación con la psicoterapia psicoanalítica..

Modelo cognitivo de los trastornos alimentarios

El modelo cognitivo de los trastornos alimentarios postula que el problema principal de mantenimiento en todos los trastornos alimentarios es la preocupación excesiva por la forma y el peso. La forma específica en que se manifiesta este exceso de preocupación puede variar. Puede conducir cualquiera de los siguientes:

• Dieta estricta
• Bajo peso
• Atracones
• Comportamientos compensatorios como vómitos auto inducidos, laxantes y ejercicio excesivo

Además, estos componentes pueden interactuar para crear los síntomas de un trastorno alimentario. Una dieta estricta, que incluye saltarse comidas, comer pequeñas cantidades y evitar los alimentos prohibidos, puede llevar a un bajo peso y / o comer en exceso. El bajo peso puede llevar a la desnutrición y también puede llevar a comer en exceso. El atracón puede llevar a una culpa y una vergüenza intensas y a un nuevo intento de hacer dieta. También puede conducir a esfuerzos para deshacer la purga a través de comportamientos compensatorios. Los pacientes suelen quedar atrapados en un ciclo.

Componentes de la TCC

La TCC es un tratamiento estructurado. En su forma más común, consta de 20 sesiones. Se establecen metas. Las sesiones se pasan pesando al paciente, revisando la tarea, revisando la formulación del caso, enseñando habilidades y resolviendo problemas.

La TCC típicamente incluye los siguientes componentes:

• Psicoeducación para entender qué mantiene el trastorno alimentario y las consecuencias psicológicas y médicas..
• Reemplazo de la dieta con una alimentación normal, generalmente tres comidas más dos o tres meriendas por día. El paciente puede decidir qué comer, siempre que se parezca a una comida o merienda..
• Planificación de comidas. El paciente debe planificar las comidas con anticipación y siempre saber "qué y cuándo" se realizará su próxima comida..
• Completar los registros de alimentos inmediatamente después de comer y anotar los pensamientos y sentimientos, así como los comportamientos.
• Pesaje regular (generalmente una vez por semana) para realizar un seguimiento del progreso y realizar experimentos.
• Desarrollo de estrategias para prevenir atracones y comportamientos compensatorios, como el uso de retrasos y alternativas y estrategias de resolución de problemas..
• Desafío de las normas dietéticas. Esto implica identificar reglas y desafiarlas de manera conductual (como comer después de las 8 p.m. o comer un sándwich para el almuerzo).
• Desarrollo del pensamiento continuo para reemplazar el pensamiento de todo o nada.
• El uso de experimentos de comportamiento. Por ejemplo, si un cliente cree que comer una magdalena causará un aumento de peso de cinco libras, se lo alentará a consumir una magdalena y ver si lo hace. Estos experimentos conductuales son generalmente mucho más efectivos que la reestructuración cognitiva sola.

• Exposición al miedo a los alimentos. Después de que la alimentación regular está bien establecida y las conductas compensatorias están bajo control, los pacientes reintroducen gradualmente los alimentos que temen..
• La prevención de recaídas identifica tanto las estrategias que han sido útiles como la forma de lidiar con posibles obstáculos futuros. Debido a que el tratamiento tiene una duración limitada, el objetivo es que el paciente se convierta en su propio terapeuta..

Otros componentes comúnmente incluidos:

• Cese de la revisión del cuerpo.
• Reducción de la evitación corporal.
• Desarrollo de nuevas fuentes de autoestima.
• Desafío de la mentalidad de trastorno alimentario.
• Mejora de las habilidades interpersonales.

Buenos candidatos para la TCC

Los adultos con bulimia nerviosa, trastorno por atracón y otro trastorno alimentario específico (OSFED) son potencialmente buenos candidatos para la TCC. Los adolescentes mayores con bulimia y trastorno por atracón también pueden beneficiarse de la TCC.

Respuesta al tratamiento

Los terapeutas que conducen la TCC tienen como objetivo introducir el cambio de comportamiento lo antes posible. Las investigaciones han demostrado que los pacientes que pueden realizar cambios de comportamiento tempranos, como establecer una alimentación más regular y reducir la frecuencia de la conducta de purga, tienen más probabilidades de ser tratados con éxito al final del tratamiento..

Cuando la TCC no funciona

La TCC a menudo se recomienda como tratamiento de primera línea. Si una prueba de TCC no tiene éxito, las personas pueden ser derivadas para TDC (un tipo específico de TCC con mayor intensidad) o a un nivel más alto de atención, como hospitalización parcial o programa de tratamiento residencial.