¿Qué es la enfermedad leptomeníngea?
La mayoría de las veces, las personas tienen múltiples síntomas neurológicos, como cambios visuales, problemas del habla, debilidad o entumecimiento de un lado del cuerpo, pérdida del equilibrio, confusión, convulsiones y más. El diagnóstico generalmente se hace con una combinación de una resonancia magnética y una punción lumbar. Los tratamientos pueden incluir radiación y / o quimioterapia administrada directamente en el líquido espinal (quimioterapia intratecal), junto con tratamientos sistémicos para el cáncer en particular que se está tratando..
Anatomía
A diferencia de la propagación del cáncer al cerebro (metástasis cerebrales), las metástasis leptomeníngeas implican la propagación de las células cancerosas al líquido cefalorraquídeo que baña el cerebro y la médula espinal. Surge debido a la siembra de células cancerosas en las leptomeninges, las dos capas más internas de las meninges que cubren y protegen el cerebro. Las células cancerosas pueden flotar libremente entre estas membranas (el espacio subaracnoideo) en el líquido cefalorraquídeo (y, por lo tanto, viajar a través del cerebro y la médula espinal) o adherirse a la piamadre. Dado que el líquido cefalorraquídeo es rico en nutrientes y oxígeno, las células cancerosas no necesitan formar tumores grandes, a diferencia de otras regiones del cuerpo..Cánceres que pueden tener metástasis leptomeníngeas
Los cánceres más comunes que se propagan a las leptomeninges son el cáncer de mama, el cáncer de pulmón (tanto de células no pequeñas como de células pequeñas) y el melanoma. Otros cánceres en los que a veces se encuentran estas metástasis son los cánceres del tracto digestivo, el cáncer de células renales (cáncer de riñón), el cáncer de tiroides y algunas leucemias y linfomas..Incidencia
La incidencia de metástasis leptomeníngeas está aumentando, especialmente entre las personas que tienen cánceres avanzados (etapa 4) que pueden controlarse durante un período de tiempo significativo con terapias dirigidas (especialmente las personas que tienen adenocarcinoma de pulmón con una mutación de EGFR).Los síntomas
Los síntomas de la carcinomatosis leptomeníngea pueden variar significativamente y, a menudo, incluyen varios problemas neurológicos diferentes al mismo tiempo. Los médicos usan el término "déficits multifocales" para describir la variedad de síntomas que pueden ocurrir. Por ejemplo, una persona puede tener síntomas (descritos a continuación) de encefalopatía, así como una radiculopatía.Los signos y síntomas de estas metástasis pueden incluir:
Radiculopatias
Las radiculopatías son afecciones que afectan las raíces nerviosas de la columna vertebral, las fibras nerviosas que salen de la médula espinal en su camino hacia diferentes partes del cuerpo y pueden afectar cualquier región desde el cuello hasta la columna inferior..Las lesiones (como la compresión) de la raíz del nervio espinal a menudo causan síntomas que se sienten en otra región. Por ejemplo, la compresión de la raíz nerviosa en el cuello (radiculopatía cervical) puede causar dolor, entumecimiento, hormigueo y / o debilidad en los brazos, así como dolor en el cuello. Con la compresión de la raíz del nervio espinal en la parte baja de la espalda (ciática), el dolor, el adormecimiento y la debilidad se pueden sentir en una o ambas piernas (a menudo con una sensación eléctrica que baja por la pierna) además del dolor de espalda.
Parálisis de nervios craneales
La participación de los nervios craneales puede causar síntomas que varían según el nervio craneal particular o los nervios afectados. Quizás la parálisis más conocida del nervio craneal es la parálisis de Bell, una condición que causa la caída de un lado de la cara..Los síntomas que pueden ocurrir según el nervio afectado incluyen:
- Nervio olfativo: Cambios en el olfato y el gusto.
- Nervio óptico: Cambios en la visión o ceguera.
- Nervio oculomotor Un alumno que no se contrae cuando se muestra una luz brillante.
- Nervio troclear: Visión doble
- Nervio trigémino: Dolor facial
- Abducens Doble visión (parálisis del sexto nervio)
- Nervio facial: Debilidad muscular facial
- Glosofaringe: Hipoacusia y vértigo.
- Vago Dificultad para tragar y / o hablar
- Accesorio espinal: Debilidad del hombro
- Hipogloso Dificultad para hablar (debido a problemas para mover la lengua)
Encefalopatía
La encefalopatía es un término general que significa inflamación del cerebro y puede tener muchas causas. El síntoma cardinal es un estado mental alterado. Esto puede incluir confusión, cambios en la personalidad, disminución de la memoria, falta de concentración, letargo y, cuando es grave, pérdida de conciencia..Síntomas de aumento de la presión intracraneal
Con las metástasis leptomeníngeas, los bloqueos en el flujo de líquido cefalorraquídeo en el cerebro debido a grupos de células pueden llevar a una presión intracraneal elevada. Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, vómitos (a menudo sin náuseas), cambios de comportamiento, letargo y pérdida de conciencia. También pueden aparecer otros síntomas neurológicos, dependiendo de la ubicación del bloqueo..Síntomas de accidente cerebrovascular
Las células cancerosas en el líquido cefalorraquídeo también pueden causar una obstrucción en los vasos sanguíneos del cerebro que causa un derrame cerebral (a menudo al comprimir los vasos sanguíneos). Los síntomas dependerán de la parte particular del cerebro afectada y pueden incluir cambios visuales, cambios en el habla, pérdida de equilibrio o coordinación, o debilidad en un lado del cuerpo..Síntomas del tumor cerebral
Ya que aproximadamente el 50 a 80 por ciento de las personas (según el estudio) de las personas que tienen meningitis carcinomatosa también tienen metástasis cerebrales (metástasis). dentro El cerebro, en contraste con las metástasis dentro del líquido cefalorraquídeo, no es infrecuente que las personas también tengan síntomas neurológicos relacionados con tumores cerebrales..En algunos lugares del cerebro, las metástasis cerebrales no presentan síntomas. Cuando se presenten los síntomas, dependerán de la ubicación de las metástasis y pueden incluir dolores de cabeza, convulsiones de nueva aparición, cambios visuales, problemas con el habla, entumecimiento o debilidad de un lado del cuerpo, y más.
Las metástasis cerebrales debidas al cáncer de mama son más comunes en mujeres más jóvenes y en aquellas que tienen tumores HER2 positivos. Las metástasis cerebrales debidas al cáncer de pulmón también son comunes y ocurren en aproximadamente el 40 por ciento de las personas con enfermedad en etapa 4.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad leptomeníngea puede ser un reto, tanto por la superposición de los síntomas con los de las metástasis cerebrales como por el proceso de prueba. Se necesita un alto índice de sospecha para que se realicen las pruebas apropiadas para hacer un diagnóstico oportuno de esta complicación..Imágenes
La resonancia magnética (RM) del cerebro y la columna vertebral, con y sin contraste, es el estándar de oro en el diagnóstico de la enfermedad leptomeníngea. A veces, la enfermedad solo se observa en la columna vertebral y no en el cerebro, por lo que se recomienda una exploración de la columna completa junto con el cerebro. En una resonancia magnética, los radiólogos pueden ver las meninges inflamadas, así como las metástasis cerebrales coexistentes.Punción lumbar (punción espinal)
Si se sospecha metástasis leptomeníngeas, a menudo se recomienda una punción lumbar (punción espinal) como siguiente paso. Antes de esta prueba, los médicos revisan cuidadosamente la resonancia magnética para asegurarse de que la punción espinal sea segura. Los hallazgos positivos en una punción lumbar incluyen:- Células cancerosas, que no siempre se ven, y es posible que deba repetirse una derivación
- Un aumento en el número de glóbulos blancos (GB)
- Un mayor contenido de proteínas.
- Una disminución del nivel de glucosa.
Estudio de Flujo de LCR
Si se está considerando la quimioterapia intraventricular (que se analiza a continuación), se puede realizar un estudio de flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR). Este estudio puede determinar si existen regiones de bloqueo en el flujo de LCR debido a un tumor. Si se administra quimioterapia en un área que está bloqueada, no será efectiva y puede ser tóxica.Diagnóstico diferencial
Hay una serie de afecciones que pueden simular las metástasis leptomeníngeas y causar signos y síntomas similares. Algunos de estos incluyen:- Metástasis cerebrales: Como se señaló, hay una gran cantidad de superposición entre los síntomas de la enfermedad leptomeníngea y las metástasis cerebrales, y los dos a menudo se encuentran juntos
- Meningitis bacterial: Como meningitis meningocócica o tuberculosa
- Meningitis viral: Por ejemplo, citomegalovirus, herpes simple, Epstein-Barr y varicela zoster.
- Meningitis fúngica: Como la histoplasmosis, cocciodiomicosis y criptococosis.
- Encefalopatía tóxica / metabólica: Como la encefalopatía inducida por medicamentos (a menudo debido a medicamentos contra el cáncer, antibióticos o medicamentos para el dolor)
- Metástasis espinales epidurales o extramedulares
- Síndromes paraneoplásicos
- Sarcoidosis
Tratamiento
El tratamiento de las metástasis leptomeníngeas depende de muchos factores, que incluyen la gravedad de los síntomas, el tipo de cáncer, el estado de salud general de una persona, la presencia de otras metástasis y más.Es importante tener en cuenta que, si bien el tratamiento puede inhibir la progresión de los síntomas neurológicos, los que están presentes en el momento del diagnóstico a menudo persisten..
Las metástasis leptomeníngeas son difíciles de tratar por varias razones. Una es que a menudo ocurren en las etapas avanzadas del cáncer y después de que una persona ha estado enferma durante un período de tiempo significativo. Por esta razón, las personas pueden ser menos capaces de tolerar tratamientos como la quimioterapia.
Al igual que con las metástasis cerebrales, la barrera hematoencefálica plantea problemas. Esta red estrecha de capilares está diseñada para evitar que las toxinas entren al cerebro, pero también limita la capacidad de los medicamentos de quimioterapia para ingresar al cerebro y la médula espinal. En contraste, algunas terapias dirigidas y medicamentos de inmunoterapia pueden penetrar esta barrera..
Finalmente, los síntomas relacionados con la enfermedad leptomeníngea pueden progresar rápidamente y muchos tratamientos contra el cáncer funcionan de manera relativamente lenta en comparación con la progresión..
Además de los medicamentos esteroides que se usan a menudo para controlar la inflamación en el cerebro, las opciones de tratamiento pueden incluir:
Terapia de radiación
La radioterapia (o la terapia con haz de protones) se puede usar y funciona de la manera más rápida de los tratamientos. La mayoría de las veces, la radiación de haz externo fraccionada se dirige hacia áreas donde los grupos de células cancerosas están causando síntomas.Quimioterapia intraventricular
Dado que los medicamentos de quimioterapia administrados por vía intravenosa no suelen cruzar la barrera hematoencefálica, la quimioterapia se inyecta con frecuencia directamente en el líquido cefalorraquídeo. Esto se conoce como quimioterapia intraventricular, CSF o intratecal.En el pasado, la quimioterapia intratecal generalmente se administraba a través de una aguja de punción espinal. Ahora, los cirujanos generalmente colocan un reservorio de Ommaya debajo del cuero cabelludo, con un catéter que viaja hacia el líquido cefalorraquídeo. Este reservorio se deja en su lugar durante la duración de los tratamientos de quimioterapia..
Tratamientos sistémicos
Con frecuencia, se pueden usar otros tratamientos junto con quimioterapia intratecal y / o radiación, ya que es importante controlar el cáncer en otras regiones del cuerpo también..Algunos tratamientos sistémicos también pueden penetrar la barrera hematoencefálica y pueden ser útiles para las metástasis leptomeníngeas. Con el cáncer de pulmón, algunos inhibidores de EGFR y ALK pueden penetrar en el cerebro y pueden jugar un papel en el tratamiento de estas metástasis..
Un inhibidor de EGFR en particular, Tagrisso (osmertinib), tiene una alta penetración en el líquido cefalorraquídeo y ahora se recomienda en primera línea para las personas con mutaciones de EGFR que tienen metástasis cerebrales o leptomeníngeas.
Con un cáncer de mama que es positivo para HER2, la terapia dirigida a HER2, Herceptin (trastuzumab) parece ingresar de manera similar al LCR. Con los melanomas, los inhibidores de BRAF pueden ser útiles. Para una variedad de cánceres, los medicamentos de inmunoterapia también han demostrado ser prometedores en el tratamiento de tumores que se diseminaron al cerebro o leptomeninges. Los inhibidores del punto de control Opdivo (nivolumab) o Yervoy (ipilimumab), un tipo de inmunoterapia, aumentaron la supervivencia de 3 semanas a 17 semanas en un estudio que examinó a personas con melanoma y metástasis leptomeníngeas.
Cuidados paliativos
En algunos casos, como cuando un tumor está muy avanzado, no se utilizan tratamientos específicos. En este caso, sin embargo, los cuidados paliativos aún pueden ayudar enormemente a controlar los síntomas del cáncer..Muchos centros de cáncer ahora tienen equipos de cuidados paliativos que trabajan con personas para asegurarse de que tengan la mejor calidad de vida posible mientras viven con cáncer. Las personas no tienen que tener un cáncer terminal para recibir una consulta de cuidados paliativos, y este cuidado aún puede ser beneficioso incluso con cánceres en etapa temprana y altamente curables.
