¿Qué es Upcoding en facturación médica?
Si bien no es la norma de ninguna manera, la codificación puede ocurrir cuando recibe servicios de diagnóstico, procedimientos médicos o visita a su proveedor de atención médica. La consecuencia de la codificación ascendente es un aumento del costo de la atención médica para todos, ya que el gobierno y los pagadores privados distribuyen el costo de la atención médica entre todos.
Códigos de facturación
Cada prueba de diagnóstico, visita al consultorio o procedimiento médico realizado por un médico u otro proveedor de atención médica tiene un código de Terminología de Procedimiento Actual (CPT) correspondiente establecido por la American Medical Association (AMA).Cuando su hospital envía una factura a su pagador, ese código CPT corresponde al procedimiento, y los diferentes procedimientos y servicios tienen costos más altos o más bajos. Si bien el código no se traduce directamente en el pago, el pago del hospital debe ser preciso siempre que la factura contenga el código correcto..
Cómo sucede el upcoding
Cuando un hospital actualiza los códigos, esto significa que los facturadores asignan un código para un servicio o procedimiento más costoso que el que se realizó..Por ejemplo, una radiografía simple se puede facturar como una radiografía más compleja, que incluye más vistas que las que realmente se realizaron. La sedación se puede facturar como una anestesia más compleja, o un procedimiento que fue realizado por un asistente o una enfermera se puede facturar como si fuera realizado por el médico.
¿Por qué sucede la codificación?
El aumento de la codificación es ilegal, pero hay hospitales y proveedores de atención médica que han sido sorprendidos haciéndolo. Los administradores que manejan sistemas de salud pueden beneficiarse profesionalmente cuando sus ganancias son impresionantes, y la actualización de códigos es una forma de hacer que eso suceda engañando al sistema.Algunas prácticas médicas codifican de manera fraudulenta, cosechando cientos de miles o incluso millones de dólares.
A veces, los médicos, las enfermeras y los proveedores de práctica avanzada que están empleados no saben que sus propios servicios están siendo actualizados si los empleadores malintencionados guardan secreto sobre la facturación..
Upcoding cuesta a los consumidores dinero
El efecto más importante de la codificación ascendente es el aumento en el costo para los pagadores de salud, que pasan a los consumidores.Cuando los pagadores del gobierno terminan pagando dólares en exceso por la atención médica, esto se refleja en los impuestos y en los presupuestos de los gobiernos. Cuando las compañías de seguros médicos pagan de más, aumentan el costo de las primas de salud para los consumidores como una forma de compensar la pérdida monetaria.
Qué hacer si sospecha de un upcoding
Si le preocupa que el hospital en el que recibe su atención médica sea culpable de una actualización, hay algunos pasos que puede tomar para asegurarse de que no se haya facturado de manera fraudulenta a su pagador. Puede comenzar por verificar su Estimación de Beneficios (EOB) para ver qué servicios le están facturando a su pagador de salud y si coinciden con los servicios que recuerda haber recibido..Cómo leer sus facturas médicas Si cree que hay un problema con su factura, puede tomar medidas:
- En primer lugar, póngase en contacto con su proveedor y pregunte al respecto. Pueden explicarle por qué es correcto, pueden ofrecerse a corregirlo o pueden estar tan perturbados por la discrepancia como usted..
- Tenga en cuenta que su médico no está a cargo de facturarle los servicios a los que fue referido; si un laboratorio o centro de diagnóstico le facturó por servicios que no eran los mismos que los que recibió, asegúrese de informar a su médico. como él o ella puede dejar de referirse a esa facilidad.
- Considere llamar a un centro de diagnóstico o laboratorio donde le hicieron las pruebas para ver si hay una explicación razonable para su factura.
- Si su EOB no tiene sentido por completo, y si cree que existe un fraude, informe a su pagador de atención médica acerca de su inquietud..
- Si su pagador es una aseguradora privada, llame a su línea de servicio al cliente y pregúntele a quién debe informar el fraude de codificación..
- Si recibe Medicaid, deberá consultar con la oficina de Medicaid de su estado para ver cómo quieren que se informe sobre la actualización u otro tipo de fraude..
- Si su pagador es Medicare, encontrará los pasos para reportar un fraude, incluida la actualización de códigos, en el sitio web de Medicare..
