Errores comunes con los marcapasos externos

Una de las mayores rarezas en el tratamiento de emergencia de la bradicardia sintomática es la propensión a omitir la administración de atropina y saltar directamente a la estimulación externa. Es una elección común entre los paramédicos. La idea es que la atropina provoca una demanda de oxígeno tan alta que ejerce una presión indebida en el músculo cardíaco y puede provocar un infarto de miocardio. En su lugar, el pensamiento va, use la estimulación transcutánea para aumentar la frecuencia cardíaca sin los efectos nocivos de la atropina.
Sin entrar en el debate acerca de si esa es la elección apropiada o no, es importante reconocer los inconvenientes del uso de la estimulación transcutánea externa. Está lejos de una panacea. Es un procedimiento de alta agudeza y baja frecuencia que aporta más que su parte de confusión a la emergencia. Para controlar adecuadamente a un paciente con bradicardia sintomática, uno debe asegurarse de que comprende completamente la mecánica y el uso clínico de un marcapasos transcutáneo externo..

Historia de la estimulación

En primer lugar, los marcapasos han existido tanto tiempo como el corazón humano. Viene con sus propios marcapasos naturales, de hecho, cada célula muscular cardíaca puede cumplir esta función si es necesario, pero el uso de la electricidad para desencadenar una contracción cardíaca ha existido desde finales de 1700, aunque en ranas..
Los marcapasos terapéuticos llegaron a la escena clínica a mediados del siglo XX y desde entonces se han vuelto más pequeños y más inteligentes. Hay marcapasos implantables que se utilizan para pacientes con arritmias cardíacas crónicas. El uso de marcapasos externos transcutáneos que utilizan electrodos integrados en parches adhesivos se ha utilizado dentro y fuera del hospital desde 1985.

La máquina

Existen varias marcas y modelos de marcapasos externos transcutáneos, pero todos siguen el mismo diseño básico. Un monitor cardíaco capaz de al menos un electrocardiograma (ECG) básico, continuo y de vista única se combina con un marcapasos que viene con dos electrodos. Los electrodos generalmente están incrustados en almohadillas adhesivas pre-gelificadas de un solo uso. En la mayoría de los modelos modernos, la parte del marcapasos y las almohadillas se doblan como desfibrilador.
La mayoría de estos también vienen con una impresora para registrar el ritmo de ECG del paciente y cualquier intento de ritmo o desfibrilación. Muchos dispositivos son capaces de controlar otros signos vitales, como la presión arterial no invasiva (PNI), la oximetría de pulso, la capnografía de las mareas terminales, etc. Hay algunos trucos que podemos hacer utilizando estos otros signos vitales para ayudar a identificar el ritmo adecuado. Más sobre eso más tarde.
Los marcapasos transcutáneos tienen dos variables que el cuidador debe controlar: la fuerza del impulso eléctrico y la velocidad de los impulsos por minuto. La tasa es bastante autoexplicativa. Este es un tratamiento para la bradicardia sintomática, por lo que el ajuste de la frecuencia debe ser más rápido que la arritmia del paciente. Por lo general, disparamos para un número de alrededor de 80 por minuto. Esto varía según el lugar, así que asegúrese de consultar con su director médico para obtener orientación sobre la frecuencia de estimulación adecuada..
La fuerza de impulso eléctrico se mide en miliamperios (miliamperios para los que saben). Se necesita una cantidad mínima de energía para atravesar el umbral de un paciente para desencadenar una contracción. Ese umbral es diferente para cada paciente y el error más común en el uso de un marcapasos transcutáneo es no aumentar la energía lo suficientemente alto. Para complicar aún más las cosas, existen diferentes umbrales para las vías de conducción del corazón y el músculo cardíaco real, lo que significa que es posible que el ECG Mira Como el marcapasos está funcionando, pero el músculo cardíaco en realidad no responde..

Adjuntando el Dispositivo

Cada modelo es diferente y es muy importante que cada cuidador dedique tiempo a familiarizarse con el dispositivo que usará en el campo. Dicho esto, los procedimientos son muy similares en múltiples marcas..
Las almohadillas de marcapasos deben unirse junto con los electrodos de monitoreo. Cuando los marcapasos y desfibriladores transcutáneos eran dispositivos separados, las almohadillas de marcapasos tenían que colocarse fuera del camino de las palas del desfibrilador en caso de paro cardíaco, una preocupación legítima cuando se juega con el sistema de conducción cardíaca de un paciente. Ahora que la mayoría de los marcapasos transcutáneos se doblan como desfibriladores, los parches a menudo se colocan igual para ambos usos. Una vez más, siga las instrucciones del fabricante.
El paciente debe Estar conectado al monitor cardíaco. Esto es importante. Para aquellos que están familiarizados con la forma en que funcionan la mayoría de los desfibriladores cardíacos manuales, es un error común suponer que los electrodos de marcapasos (marcapasos) también podrán monitorear el ritmo cardíaco del paciente. Así es como funcionan los desfibriladores, pero los desfibriladores administran una única descarga y luego regresan para monitorear el ritmo. Un marcapasos transcutáneo suministra impulsos continuamente y no tiene realmente la oportunidad de monitorear nada a través de las almohadillas de marcapasos..
Asegúrese de que el monitor de ECG esté configurado para leer un cable a través de los electrodos de monitoreo y no a través de las almohadillas de marcapasos. Debido a que una combinación de desfibrilador / marcapasos usa los mismos parches para ambas terapias eléctricas, es muy fácil configurar esto incorrectamente. Si está configurado para leer a través de los parches, muchos dispositivos simplemente no funcionarán cuando se intente la estimulación.

El ritmo de un paciente

Una vez que el dispositivo esté correctamente aplicado y activado, busque los picos de marcapasos en el trazado del ECG. Una vez que tengamos eso, es hora de controlar al paciente:

Ajuste la velocidad a los latidos deseados por minuto. La mayoría de los dispositivos tienen una tasa predeterminada entre 70 y 80, pero la tasa es ajustable por el cuidador.
Aumente el nivel de energía hasta que los impulsos activen un complejo QRS, que se conoce como capturar. El monitor de ECG mostrará un pico sólido para cada impulso y cuando se siga cada pico inmediatamente por un complejo QRS, se logra la captura (ver la imagen de arriba).
Sentir un pulso radial. Debe haber una radial pulso para cada complejo QRS, o esto no está ayudando. Si el paciente no está perfundiendo el pulso radial, la presión arterial todavía es demasiado baja para ser sostenible.
Incrementa la energía 10 miliamperios más allá del punto de captura. Esto reduce la probabilidad de perder captura en el futuro..

Una vez que el marcapasos está funcionando y la condición del paciente está mejorando, considere la sedación. Esto duele como un loco. Habrá una gran cantidad de contracción del músculo esquelético de la pared torácica con cada impulso. El paciente puede tolerarlo por unos minutos, pero no por mucho tiempo. Si se aplica esto en el campo, el paciente todavía tiene que ser trasladado al hospital antes de que algo más invasivo (y menos doloroso) pueda reemplazar el marcapasos transcutáneo..

Escollos de la estimulación transcutánea

Tres palabras: ¡Captura! ¡Capturar! ¡Capturar! El error más común que he presenciado en una aplicación de marcapasos transcutáneo fuera del hospital es la falla en la captura. La razón principal es una mala interpretación del ECG y creer que se ha producido la captura.
Cuando los picos del marcapasos parecen estar golpeando justo antes de los complejos QRS, puede parecer que el dispositivo está ayudando (vea la imagen de arriba). Hay algunos indicadores para ayudar a evitar este error:

Compare el ritmo pre-ritmo con lo que el cuidador cree que es el ritmo "ritmo". La captura real mostrará una formación diferente del complejo QRS porque el punto focal del impulso proviene de un lugar diferente (un parche gigante en el tórax que es tan grande como el corazón en lugar de una ubicación precisa a lo largo de la vía de conducción cardíaca). Si la formación del QRS no ha cambiado, la captura es muy poco probable.
Si los picos de marcapasos superan a los complejos QRS, todavía no hemos logrado la captura. En la imagen de arriba, hay tres picos, pero solo dos complejos QRS en la parte de la tira sin captura.
Si los picos del marcapasos están a distancias variables de los complejos QRS, no se capturará.
Si la energía es inferior a 40 miliamperios para un paciente adulto, es muy poco probable que la captura pueda ocurrir. La mayoría de los pacientes tienen un umbral por encima de este nivel. Gíralo un poco más. La mayoría de los dispositivos aumentan la energía en incrementos de cinco o diez miliamperios.

Un QRS para cada espiga; eureka! Tenemos captura!
No tan rápido ... ¿tenemos pulso con eso? La captura eléctrica se identifica en el ECG, pero físico La captura se evalúa mediante signos vitales. El segundo error más común que veo es no confirmar la captura física. Busque estos signos:

Un pulso radial para cada QRS es el mejor indicador. Esto le indica al cuidador que cada contracción cardíaca está logrando una presión arterial sistólica de al menos 80-90 mmHg.
Un truco para los pacientes difíciles es observar la forma de onda de la oximetría de pulso. Si la forma de onda coincide con la velocidad QRS, que debe ser la tasa establecida en el dispositivo, o no lo hacemos De Verdad tener captura, entonces sabemos que el corazón se está contrayendo con cada QRS. Tomar una presión arterial para ver si la presión es sostenible. Si está bajo, un bolo de líquido podría ayudar a corregir el problema. Asegúrate de consultar la dirección médica..

Evite utilizar el pulso carotídeo como indicador de captura física. Las contracciones del músculo esquelético que vienen con la estimulación transcutánea hacen que sea realmente difícil identificar los pulsos carotídeos. Están allí, pero tal vez no tan rápido como el estimulador, que es la razón principal para comprobar el pulso en primer lugar..
Por último, tratar el dolor. Hay al menos un ejemplo de un paciente que sufre quemaduras con las almohadillas de marcapasos y los pacientes se quejan casi universalmente de dolor por la estimulación del músculo esquelético con estimulación transcutánea.