Proveedores Par vs. Non-Par
Proveedores participantes (par)
Hay algunas implicaciones para los proveedores participantes que celebran un acuerdo o contrato con los pagadores de seguros. Lo más importante es que los proveedores deben cumplir con ciertas reglas y regulaciones establecidas por el pagador:
Servicios de atención al paciente
La sección de servicios de atención al paciente del acuerdo entre un proveedor y un pagador incluye información sobre la necesidad médica y el manejo de la utilización. Cada pagador puede tener su propia definición de necesidad médica basada en la definición estándar:"Refiriéndose específicamente a los servicios, tratamientos, artículos o actividades relacionadas que sean necesarios y apropiados en función de la evidencia médica y los estándares de atención médica para diagnosticar y / o tratar una enfermedad o lesión, o tratamientos, servicios o actividades que mejoren la salud Salud o que la ausencia de los mismos dañará al paciente ".
Los requisitos de gestión de utilización indican las pautas para obtener una certificación previa, una autorización previa u otro requisito designado con el fin de garantizar la calidad del paciente y el control de costos..
Responsabilidad del paciente
Todos los pagadores requieren que el paciente sea responsable de una parte de sus facturas médicas. Esta responsabilidad del paciente está representada por un monto de deducible, copago y coseguro.El acuerdo entre el pagador y el proveedor participante también indica que el proveedor debe hacer todo lo posible para cobrar la responsabilidad del paciente.
Requisitos de facturación
Los requisitos de facturación pueden variar según el proveedor y los términos especificados en el acuerdo del proveedor participante. Estos requisitos especifican los detalles con respecto a la información de codificación, el procesamiento de reclamos, la información del formulario de reclamo, la presentación oportuna, los registros y documentos médicos, las pautas de apelación y el reembolso..Decidir si ser o no un proveedor participante dependerá del pagador y de lo beneficioso que sea para lograr los objetivos de la organización.
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Proveedores No Participantes (No Par)
La principal diferencia entre proveedores participantes y no participantes es la incertidumbre. Los proveedores que eligen no participar no tienen garantía de que recibirán el pago del pagador del seguro.
Hacer que el paciente firme un formulario de asignación de beneficios
Un formulario de asignación de beneficios es un formulario que autoriza a la compañía de seguros de salud del paciente a realizar pagos directamente al médico, a la práctica médica o al hospital por el tratamiento recibido..Si bien una asignación de beneficios no es una garantía, el pagador reembolsará a un proveedor que no está a la par por los servicios, el proveedor puede ser elegible para recibir el pago de los cargos totales.
Los proveedores no participantes no están obligados a ajustar o descontar ninguna parte de los cargos totales, ya que no están contratados..
Puede haber algunas excepciones específicamente para los proveedores que no están a la par y que eligen aceptar la asignación para los pacientes de Medicare. Medicare requiere que los proveedores que no están a la par y que aceptan la asignación acepten la no paridad permitida como pago total.
Otra desventaja de ser un proveedor que no está a la par es que su compañía de seguros alienta a los pacientes a utilizar únicamente proveedores participantes. Esto podría estar limitando a un proveedor debido a la cantidad potencial de pacientes que pueden estar perdiendo con los proveedores participantes..
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