¿El seguro de salud pagará la cirugía electiva?
El problema es que la mayoría de los planes de salud solo pagarán por una cirugía electiva que es médicamente necesario, y la opinión de su asegurador de salud sobre lo que es médicamente necesario puede diferir de la opinión de su cirujano.
Por qué el tema de la cobertura de la cirugía electiva confunde a las personas
La gente piensa que el seguro de salud no pagará la cirugía electiva porque confunde el término "electivo" con el término "no es médicamente necesario". No son lo mismo.Una cirugía electiva es un procedimiento quirúrgico que puede optar por someterse o elegir (electo) no tener. Algunas cirugías electivas son médicamente necesarias; algunos no son.
Cada plan de salud tendrá una definición ligeramente diferente de médicamente necesario. Sin embargo, en general, un procedimiento quirúrgico médicamente necesario:
- Trata o diagnostica una enfermedad, lesión, deformidad, enfermedad o síntomas significativos, como dolor intenso.
- Puede ser requerido para que su cuerpo funcione de la manera en que se supone que funciona, o lo más cerca posible..
Ejemplos de cirugía electiva y cirugía médicamente necesaria
- Electivo y Médicamente Necesario. Usted tiene artritis de rodilla severa. Ha intentado tratamientos como inyecciones en las articulaciones, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e incluso ha perdido algo de peso. Tiene dificultad para subir y bajar las escaleras de su porche delantero. Su cirujano ortopédico dice que necesita un reemplazo de rodilla. Usted programa la cirugía para el próximo mes de septiembre porque sus nietos vendrán de visita durante el verano y no querrá recuperarse durante su visita..
- La cirugía es médicamente necesaria porque la necesita para permitir que la rodilla funcione lo más cerca posible de la forma en que debe funcionar. La cirugía es electiva porque puede optar por retrasarla hasta septiembre, elegir tenerla la próxima semana o optar por renunciar por completo y simplemente cojear y sentir dolor. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía..
- No electivo y médicamente necesario. Te disparan en el cuello en un accidente de caza. Está perdiendo una gran cantidad de sangre y tiene problemas para mantener su vía aérea. Lo llevan en helicóptero al centro de traumatología, donde lo llevan rápidamente a la cirugía..
- Esta cirugía de emergencia no fue electiva. Si hubieras elegido renunciar a la cirugía, habrías muerto rápidamente. La cirugía no pudo haber sido pospuesta. De hecho, tuviste la suerte de haber llegado vivo al quirófano. La cirugía fue médicamente necesaria para controlar el sangrado, proteger las vías respiratorias y reparar el daño causado por la herida de bala. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía, aunque, dependiendo de las circunstancias del accidente, también puede haber alguna duda sobre la responsabilidad del tirador..
- Electivo pero no médicamente necesario. Estás viendo signos de envejecimiento y no te sientes bien con tu aspecto. Has probado Botox y rellenos dérmicos, pero sientes que puedes lucir mejor. El cirujano plástico sugiere que un lifting completo es el único procedimiento que puede producir el efecto que usted desea. Lo programas para el próximo mes..
- El estiramiento facial no es médicamente necesario porque su cara funciona bien. Puede cerrar y abrir sus párpados correctamente, llevar comida a la boca y mantenerla allí. El estiramiento facial es electivo porque puede elegir tenerlo o elegir no tenerlo. La mayoría de los planes de salud negarían esta cirugía. Es probable que tengas que pagar por ti mismo.
Incluso cuando un plan de salud cubre una cirugía electiva, rara vez paga el 100% del costo. Un procedimiento quirúrgico electivo estaría sujeto a los arreglos de costo compartido del plan de salud, por lo que es posible que tenga que pagar un deducible o coseguro. Pero siempre que el procedimiento esté cubierto y utilice proveedores médicos en la red de su plan, sus gastos de bolsillo se limitarán a la cantidad que su plan de salud haya establecido como su límite anual de gastos de bolsillo (tenga en cuenta que si los cargos se incurren al final de un año y al comienzo del próximo año, con una cirugía cerca de fines de diciembre y una terapia de seguimiento en enero, por ejemplo, sus cargos de bolsillo comenzarán a acumularse nuevamente en enero , asumiendo que su año de plan sigue el año calendario).
Areas grises
A veces, un plan de salud puede cubrir la cirugía electiva, aunque no sea técnicamente necesario desde el punto de vista médico. Por ejemplo, la mayoría de los seguros de salud cubren la reconstrucción mamaria o la cirugía de implantes mamarios después de una mastectomía para el cáncer de mama. Todos los planes de salud no exentos cubren la cirugía de esterilización para mujeres (ligadura de trompas), según lo exigen los términos de los reglamentos que se desarrollaron para implementar la Ley de Atención Asequible. Algunos planes de salud cubren vasectomías, aunque no están obligados a cumplir con las reglas federales (algunos estados sí requieren que los planes regulados por el estado cubran las vasectomías).En ocasiones, puede pensar que un procedimiento es médicamente necesario, pero el revisor de la necesidad médica de su compañía de seguros de salud no está de acuerdo. En estos casos, tiene derecho a apelar esa decisión (según la ACA, los planes no exentos deben tener un proceso de apelación interno y externo disponible para los miembros).
