¿Qué es el seguro de salud de indemnización fija?
Los planes de indemnización fija pueden incluir redes de proveedores, lo que significa que el asegurado paga menos si utiliza un proveedor de la red. Sin embargo, el monto en efectivo real que paga el plan de seguro es el mismo, independientemente del proveedor médico que utilice el asegurado.
A pesar de ser un modelo común utilizado en los Estados Unidos, dichos planes han caído en desuso debido a que los costos de atención médica han aumentado y las aseguradoras se han enfocado en administrar los costos con los acuerdos de red que crearon con los proveedores médicos..
En la actualidad, los planes de indemnización fija generalmente se comercializan para que sirvan de cobertura complementaria a las personas que cuentan con una amplia cobertura médica de salud, pero con costos de desembolso bastante elevados..
Algunas personas optan por confiar únicamente en la cobertura de indemnización fija. Esto ahorra dinero inicialmente porque las primas totales son más bajas. Sin embargo, puede resultar en costos de desembolso muy sustanciales si un paciente tiene una necesidad médica grave.
Términos de Uso
Por definición, los planes de indemnización fija no limitan los costos de desembolso del paciente, ya que el monto que pagará el seguro está predeterminado (según los términos de la póliza) y se basa en factores como el número de días que la persona está hospitalizado, el número de visitas al médico que tienen, el número de cirugías que tienen y más. La factura total no se toma en consideración por un plan de indemnización fijo.Por lo tanto, los planes de indemnización fija no cumplen con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés), ya que la ACA exige que todos los planes de salud que cumplan con los requisitos limiten los costos de los beneficios de salud esenciales. En 2019, el límite máximo de desembolso que un plan que cumple con la ley ACA podría tener es de $ 7,900 para una persona y $ 15,800 para una familia. Esto es solo una de las razones por las que los planes de indemnización fijos no cumplen con ACA.
Los planes de indemnización fija no tienen que cubrir todos los beneficios de salud esenciales, no se garantiza que se emitan y pueden limitar el monto total que pagarán en beneficios anuales o de por vida; de hecho, limitar los beneficios totales es una parte integral Parte del diseño de un plan de indemnización fijo..
Un plan de indemnización fija puede considerar el historial médico del solicitante al determinar la elegibilidad para la cobertura.
Reglamento ACA
Es cierto que, en la mayoría de los casos, todos los planes nuevos vendidos con fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior deben cumplir con la ACA. Sin embargo, las regulaciones de la ACA no se aplican a los planes que se consideran "beneficios exceptuados". Algunas de las regulaciones tampoco se aplican a los planes de abuelos o abuelos.Los beneficios excepcionales son planes que están específicamente exentos de las regulaciones de la ACA. En su mayor parte, estos son planes que no están diseñados para servir como cobertura independiente. Incluyen cosas como el seguro dental y de la vista (aunque la cobertura dental pediátrica está sujeta a algunas regulaciones de la ACA), planes de enfermedades críticas, suplementos de accidentes, planes de salud a corto plazo y planes de indemnización fija..
En 2014, el Departamento de Salud y Servicios Humanos emitió regulaciones que prohibían la venta de planes de indemnización fija a las personas que no tenían otra cobertura que brindara una cobertura esencial mínima. El departamento también estableció el requisito de que los planes se vendan con una etiqueta de advertencia que informe a los solicitantes de que el plan no debe considerarse un sustituto adecuado de un importante seguro médico de salud. Una demanda en este asunto resultó en la eliminación de la prohibición de vender planes de indemnización fija a personas sin otra cobertura.
Aunque los planes de indemnización fija aún deben incluir una divulgación que indique que la cobertura no es adecuada para servir como el único seguro de salud de una persona, a los aseguradores no se les prohíbe vender cobertura de indemnización fija a una persona que no tiene otro seguro de salud..
Sin embargo, los consumidores deben ser particularmente cautelosos con este enfoque. Los costos médicos reales pueden ser excesivos en comparación con los montos que pagará un plan de indemnización fijo, lo que deja al paciente responsable de los enormes costos de desembolso..
Cobertura mínima esencial
Dado que los planes de indemnización fija se consideran beneficios excepcionales, no proporcionan una cobertura esencial mínima. Para ser claros, los planes no tienen que ser totalmente compatibles con la ACA para poder proporcionar una cobertura esencial mínima. Los planes de abuela y de derechos adquiridos no son totalmente compatibles con la ACA y, sin embargo, se consideran cobertura esencial mínima. Los beneficios excepcionales nunca se consideran cobertura esencial mínima.Desde 2014 hasta finales de 2018, las personas sin cobertura esencial mínima estaban sujetas a la multa del mandato individual de la ACA, a menos que calificaran para una exención. Por lo tanto, las personas que dependen solo de un plan de indemnización fijo (sin otra póliza que ofrezca una cobertura esencial mínima) pueden encontrar que deben una multa al IRS.
Sin embargo, la multa por mandato individual ya no se aplica a partir de finales de 2018. Las personas que no están aseguradas en 2019 y más allá, o están cubiertas solo por un beneficio exceptuado que no proporciona una cobertura esencial mínima, ya no están penalizadas, a menos que estén en Un estado que tiene su propio mandato individual..
Cómo funcionarían los mandatos individuales basados en el estado?
Cubriendo sus facturas médicas
Hay una variedad de planes de indemnización fija en el mercado, y sus beneficios varían drásticamente en cuanto cubren. La mayor preocupación con los planes de indemnización fija es que no limitan los costos de desembolso, y el monto que pagan se basa en su lista de tarifas, no en el costo real de la atención que recibe el paciente.Es común ver planes de indemnización fija que pagarán entre $ 1,000 y $ 5,000 por día por hospitalización, unos pocos cientos de dólares por la atención en la sala de emergencias, hasta varios miles de dólares por cirugía y quizás $ 100 por visita médica mientras el paciente está hospitalizado. Esto suena como una cantidad decente hasta que te das cuenta de lo alto que pueden llegar las facturas del hospital, sin importar cuán breve sea la visita..
Por ejemplo, digamos que una persona tiene un plan de indemnización fijo de alta gama, con un beneficio de hospitalización de $ 5,000 por día y un beneficio de cirugía de $ 10,000. Si una breve estadía en el hospital y una cirugía por un hueso roto le cuesta $ 70,000, la cantidad que pagará el plan de indemnización fija no es mucho en comparación. Parte del problema es que las personas a menudo desconocen cuán altas son las facturas médicas cuando no están cubiertas por un seguro que limita los costos de desembolso del paciente.
Cobertura suplementaria
Confiar en un plan de indemnización fijo por sí solo puede ser una receta para un desastre financiero, debido a la diferencia entre la cantidad que cobra el hospital y la cantidad que paga el plan. Sin embargo, los planes de indemnización fija pueden servir como un excelente complemento para un plan médico importante que tiene costos de desembolso bastante altos.Si tiene un plan médico importante que cumpla con la ley ACA, sus costos de desembolso para la atención dentro de la red pueden ascender a $ 7,900 en 2019 (y los costos de desembolso pueden ser mayores para los planes de abuelos y abuelos). Eso es ciertamente mejor que tener que pagar $ 70,000 por un hueso roto, pero también es una cantidad que la mayoría de los estadounidenses no tienen disponible para pagar una factura de hospital.
Un plan de indemnización fijo puede ayudar a cubrir parte o la totalidad de ese costo de desembolso, dependiendo de lo que desencadenó el reclamo médico en primer lugar.
Un paciente que pasa varios días en el hospital puede encontrar que su plan de indemnización fija les paga lo suficiente para cubrir su costo total de desembolso. Por otro lado, un paciente que termina en la sala de emergencias y tal vez pasa una noche en el hospital solo puede obtener lo suficiente de su plan de indemnización fija para cubrir una pequeña parte del costo de desembolso, según los términos de la cobertura.
Una palabra de Verywell
Lo más importante que debe comprender acerca de los planes de indemnización fija es que, si bien pueden ser muy útiles para compensar los costos de desembolso y ayudar a cubrir diversos gastos mientras está enfermo, no son planes de seguro de salud reales. No se recomienda confiar en un plan de indemnización fijo como su única fuente de cobertura, ya que aún podría terminar debiendo decenas o incluso cientos de miles de dólares por su atención médica si tiene una enfermedad o lesión grave y no tiene atención médica importante. cobertura.¿Qué es exactamente el seguro de salud suplementario?
