¿Qué significa si la atención está 'excluida del deducible'?

¿Qué significa cuando la atención médica está "excluida del deducible" o "no está sujeta al deducible"? Esa es una pregunta que algunos lectores han tenido en respuesta a un análisis del 2016 del Commonwealth Fund sobre los planes de salud vendidos en los estados que usan Healthcare.gov.
Es fácil ver cómo esto podría ser confuso, ya que "excluido" es también una palabra que se usa para describir los servicios que no están cubiertos en absoluto por un plan de salud (por ejemplo, tratamiento de infertilidad en estados que no lo requieren).

"No sujeto al deducible" = usted paga menos

Pero cuando un servicio no está sujeto al deducible, significa que realmente recibió mejor Cobertura por ese servicio. La alternativa es que el servicio esté sujeto al deducible, lo que significa que pagaría el precio completo a menos que ya hubiera alcanzado su deducible para el año.
Para aclarar, "precio total" significa después de que se aplique el descuento negociado por la red. Entonces, si el cargo regular de un especialista es de $ 250, pero su compañía de seguros de salud ha negociado una tarifa de $ 150, el "precio completo" significaría que pagaría $ 150.
Para entender todo esto, es importante comprender la terminología utilizada para describir los planes de salud. El copago no es lo mismo que el coseguro. El deducible no es lo mismo que el máximo de desembolso (que puede ser tan alto como $ 7,900 para una sola persona en 2019). Las primas no se cuentan en sus costos de desembolso (aunque debe incluirlas cuando haga los cálculos para comparar planes).
También es importante comprender los beneficios de salud esenciales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que están cubiertos por todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior. Si tiene cobertura bajo un grupo pequeño o un plan individual que no tiene derechos adquiridos ni abuelo, su plan cubre un tratamiento que cae bajo el paraguas de uno de los beneficios de salud esenciales..
Pero "cubierto" simplemente significa que se aplican los beneficios de su plan de salud. Cómo funcionan esos beneficios depende del diseño de su plan:

Es posible que no tenga que pagar nada (este será el caso de la atención preventiva y también lo será si ya ha alcanzado el máximo de desembolso de su plan para el año).
O es posible que tenga que pagar un copago (una tarifa fija preestablecida por su plan, tal vez $ 25 o $ 50 o $ 100, según el tratamiento en cuestión).
O puede que tenga que pagar el precio total del tratamiento (si aún no ha alcanzado su deducible).
O puede que tenga que pagar un porcentaje del costo (coseguro).

Todas esas opciones cuentan como "cubiertas". Algunos planes de salud son creativos con la forma en que diseñan su cobertura (por ejemplo, un plan sin deducible, pero con un copago de $ 5,000 por hospitalización). Pero independientemente de cómo esté diseñado su plan, la cantidad total tú el pago de los servicios cubiertos a lo largo del año contará para su máximo de desembolso. Puede ser cualquier combinación de copagos, deducibles y coseguros, pero una vez que haya alcanzado el máximo anual de desembolso, su plan de salud pagará el 100% de cualquier servicio cubierto por el resto del año (tenga en cuenta que si cambie a un plan diferente a mediados de año, su máximo de desembolso comienza de nuevo con ese plan).

Copagos = menor costo en el momento del servicio

Si su plan de salud tiene una variedad de servicios que están cubiertos pero no están sujetos al deducible, significa que pagará menos por esa atención de lo que pagaría si el servicio estuviera sujeto al deducible. Si estuviera sujeto al deducible, pagaría el precio completo por el servicio, suponiendo que no hubiera alcanzado su deducible (si ya hubiera alcanzado su deducible, pagaría un porcentaje del costo del coseguro o nada en absoluto si también hubiera alcanzado su máximo de desembolso directo).
Pero si el servicio no está sujeto al deducible, por lo general, será responsable de un copago predeterminado en lugar del precio total. Tenga en cuenta que algunos servicios, como la atención preventiva y, en algunos planes, los medicamentos genéricos, no están sujetos al deducible ni a un copago, lo que significa que no tiene que pagar nada por esa atención (todos los planes no exentos tienen que cubre la atención preventiva sin costos compartidos, lo que significa que el paciente no paga nada por esa atención (está cubierto por las primas que se pagan para comprar el plan).

Un ejemplo vale 1,000 palabras.

Entonces, digamos que su plan de salud tiene copagos de $ 35 para ver a un médico de atención primaria, pero cuenta las visitas de los especialistas para el deducible. Usted tiene un deducible de $ 3,000 y un desembolso máximo de $ 4,000. Y la tarifa negociada por la red del especialista con su compañía de seguros de salud es de $ 165.
Digamos que tiene tres visitas a su PCP durante el año y dos visitas a un especialista. Su costo total por las visitas al PCP es de $ 105, y su costo total por las visitas al especialista asciende a $ 330 desde que paga el precio completo.
En este punto, ha pagado $ 330 para su deducible y ha pagado $ 435 para su máximo de desembolso. ($ 330 más $ 105).
Ahora digamos que usted está en un accidente antes de fin de año y termina en el hospital por una semana. Los gastos de hospitalización se aplican al deducible, y su plan paga el 80% después de que haya pagado el deducible hasta que haya alcanzado su máximo de desembolso..
Para la estadía en el hospital, tendría que pagar $ 2,670 en cargos deducibles ($ 3,000 menos los $ 330 que ya había pagado por visitas de especialistas). Luego, tendría que pagar el 20% de los cargos restantes hasta que la cantidad total que pagó en el año alcanzara los $ 4,000. Ya que pagó esos tres copagos de PCP por un total de $ 105, solo tendría que pagar $ 895 en gastos de coseguro por la estadía en el hospital para obtener el máximo de desembolso..
Así es como se verían las matemáticas cuando todo estuviera dicho y hecho:

$ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 deducible alcanzado
$ 105 (copagos) + $ 895 (coseguro) = otros $ 1,000 en cargos del año
$ 3,000 + $ 1,000 (deducible más todos los demás gastos de bolsillo) = $ 4,000
$ 4,000 es el máximo de desembolso de su plan, lo que significa que cualquier otro servicio cubierto por el resto del año será cubierto por su plan de seguro de salud, asumiendo que usted permanezca en el mismo plan durante el resto del año..

Si su plan de salud hubiera sometido las visitas de PCP al deducible, también habría pagado el precio total por ellas (digamos $ 115 cada una). En ese caso, habría tenido hasta $ 675 en cargos aplicables al deducible antes de su estadía en el hospital ($ 345 para visitas de PCP, más $ 330 para visitas de especialistas). Aún habría terminado con los mismos $ 4,000 en costos de desembolso después la estancia en el hospital.
Pero si el accidente no hubiera ocurrido y usted no hubiera terminado en el hospital, sus costos totales para el año habrían sido más altos en el plan con visitas al PCP sujeto al deducible ($ 675, en lugar de $ 435). Si terminas alcanzando tu máximo de desembolso para el año, no importará de una manera u otra. Pero si no alcanza su máximo de desembolso, generalmente pagará menos cuando planifique servicios que no estén sujetos al deducible..

Resumen

No entre en pánico cuando descubra que los servicios no están sujetos al deducible. Siempre y cuando estén cubiertos por su plan, esto significa que pagará menos por esos servicios de lo que pagaría si estuvieran sujetos al deducible..
Si tiene una enfermedad crónica y grave que requiere un tratamiento médico extenso, existe una buena posibilidad de que alcance su máximo de desembolso para el año, independientemente del diseño del plan, y es probable que encuentre un plan Un menor desembolso máximo será beneficioso para usted, a pesar de que vendrá con una prima más alta..
Pero si está sano y no termina de cumplir con sus planes de desembolso máximo, o incluso con el deducible, tener beneficios que no están sujetos al deducible solo significa que su compañía de seguro médico comenzará a pagar una parte de su cuidado antes de lo que lo harían si todos los servicios estuvieran sujetos al deducible (porque eso significaría que tendría que pagar el precio completo hasta que se alcanzara el deducible, lo que podría no ocurrir en un año determinado).
Dicho esto, mientras más servicios se excluyan del deducible, más altas serán las primas..