Entendiendo qué plan de seguro paga primero

¿Por qué alguien querría tener más de un plan de seguro? Depende de a quien le preguntes. Es posible que desee una cobertura adicional para asegurarse de que reciba todos los servicios de atención médica que necesita. Medicare y otras aseguradoras, por otro lado, tienen otro interés creado. Si tiene más de un plan de salud, es posible que puedan transferir la carga del pago a la otra parte.
No te preocupes Alguien va a pagar la factura, y mientras todos vayan de acuerdo con el plan, no debería ser usted. Debe comprender quién pagará primero y quién, si alguien, pagará los costos que queden. Aquí es donde el pagador secundario de Medicare entra en juego.

Por qué puede querer más de lo que ofrece Medicare

Medicare brinda atención médica a más de 56.8 millones de estadounidenses, pero eso no significa que necesariamente cubra todo lo que necesitan. Considere estos artículos comunes que Medicare le permite pagar de su bolsillo:

• Acupuntura
• Atención durante viajes al extranjero con raras excepciones.
• Servicios quiroprácticos excepto para corregir la subluxación de la columna vertebral.
• Lentes oculares correctivos (lentes de contacto o anteojos)
• Cuidados de custodia (bañarse, vestirse, ir al baño)
• Dentadura postiza
• Cuidado de los pies
• Audífonos
• Cuidados a largo plazo en el hogar de ancianos
• Transporte no urgente con raras excepciones.
• Medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
• Medicamentos recetados en ciertas categorías
• Bastones de paseo para ciegos

Esta no es una lista exhaustiva, por supuesto, pero no es de extrañar que algunas personas busquen otra cobertura de salud para llenar el vacío. Si bien existe la opción de los Planes complementarios de Medicare, también conocidos como planes Medigap, para ayudar a cubrir los costos de bolsillo de Medicare (copagos, coseguros y deducibles), estos planes en realidad no agregan beneficios de salud adicionales a su cobertura. En cambio, muchas personas recurren a otros seguros, como los planes de salud patrocinados por el empleador, los beneficios militares y los beneficios de jubilación para obtener la cobertura que necesitan..

Medicare y planes de salud patrocinados por el empleador

La edad de jubilación para los beneficios del Seguro Social solía ser 65 años, la misma edad en que usted es elegible para Medicare. Todo eso cambió en 1983 cuando el Congreso aprobó una legislación para aumentar la edad de jubilación según su cumpleaños. Para las personas nacidas entre 1943 y 1954, la edad de jubilación es ahora de 66 años. La edad de jubilación aumenta gradualmente hasta un máximo de 67 años para los nacidos después de 1960. La jubilación antes de esta edad designada hará que reciba menos pagos de la Seguridad Social..
El resultado final es que muchas personas trabajan más tiempo para maximizar sus fondos de jubilación. Trabajar les da acceso a la atención médica a través de sus empleadores, de modo que pueden elegir continuar solos, continuar al mismo tiempo que se registran en Medicare o cancelar y reemplazar con Medicare.
El plan de salud patrocinado por su empleador puede cubrir a su cónyuge y dependientes, mientras que Medicare lo cubre solo. Estos planes también pueden cubrir servicios que Medicare no cubre. Si usted es elegible para un Período de inscripción especial, es posible que pueda aplazar la inscripción en Medicare sin enfrentar multas tardías cuando finalmente se registre. Esto podría ahorrarle mucho dinero ya que no tendría que pagar la prima de dos planes diferentes.
Cuando tiene Medicare y un plan de salud patrocinado por el empleador, Medicare pagará primero solo en ciertas circunstancias. La decisión se basa en su edad, si tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) u otra discapacidad, y cuántas personas trabajan para su empleador.
Si no cumple los criterios para que Medicare pague primero, se facturará a su plan de salud patrocinado por su empleador. Lo que no pagan será facturado a Medicare. Medicare pagará por los servicios de atención médica que normalmente cubriría siempre que los considere médicamente necesarios..

Medicare pagará primero

Medicare pagará segundo

Si tiene 65 años o más, y su empleador tiene menos de 20 empleados de tiempo completo Si tiene una discapacidad que no es ESRD - Y - su empleador tiene menos de 100 empleados de tiempo completo Si tiene ESRD -Y- su período de coordinación de 30 meses para ESRD ha finalizado

Si tiene 65 años o más, y su empleador tiene más de 20 empleados de tiempo completo Si tiene 65 años o más (Y), es que trabaja por cuenta propia y está cubierto por otro empleador que tiene más de 20 empleados de tiempo completo Si tiene una discapacidad que no es ESRD - Y - su empleador tiene más de 100 empleados de tiempo completo Si tiene ESRD -Y- está en el período de coordinación de 30 meses para ESRD

Medicare y COBRA

Gracias a la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada (COBRA) de 1985, puede continuar con el plan de salud patrocinado por su empleador después de dejar su trabajo. La ley requiere que los empleadores de 20 o más empleados de tiempo completo ofrezcan acceso continuo a su plan de salud por un período de tiempo, generalmente de 18 meses, después de que su trabajo finalice por medio de la terminación o un despido. La duración de la cobertura COBRA puede extenderse hasta 36 meses si se cumplen ciertas condiciones.
Medicare y COBRA tienen una relación difícil. Si ya tiene COBRA cuando se inscribe en Medicare, su cobertura COBRA probablemente terminará en la fecha en que se inscriba en Medicare. Si ya tiene Medicare cuando se vuelve elegible para COBRA, se le permite inscribirse en COBRA.
Si tiene COBRA y es elegible para Medicare durante ese tiempo, debe tomar una decisión importante. Inscribirse en Medicare significa que perderá sus beneficios de COBRA para usted, aunque puede continuar la cobertura para su cónyuge y sus dependientes. Si elige retrasar la inscripción en Medicare, tenga en cuenta que se enfrentará a multas por demora cuando finalmente se registre. Los beneficios de COBRA no lo califican para un Período de inscripción especial con Medicare.

Medicare pagará primero	Medicare pagará segundo
Tienes 65 años o más. Tiene una discapacidad que no es ESRD Su período de coordinación de 30 meses para ESRD ha finalizado	Está en el período de coordinación de 30 meses para ESRD

Medicare y trabajador's compensación

La compensación para trabajadores funciona de manera un poco diferente a como lo hace el plan de salud patrocinado por su empleador. Es un acuerdo estipulado por el estado entre usted y su empleador que establece que no los demandará siempre que cubran sus gastos médicos por cualquier lesión en el trabajo. Cuando acepta los beneficios de compensación del trabajador, no puede buscar daños punitivos por esa lesión. Si rechaza esos beneficios, puede demandar por daños como dolor y sufrimiento. 
Mientras que usted paga primas por el plan de salud patrocinado por su empleador, las primas de compensación para trabajadores son pagadas por su empleador. No hay costos para usted. Después de una lesión, usted presenta un reclamo y se lleva a cabo una evaluación para determinar si su lesión fue una consecuencia de su entorno de trabajo..
Podría darse el caso de que la compensación del trabajador niegue su reclamo o solo la cubra parcialmente en función de una condición preexistente. Por ejemplo, si tiene dolor de espalda crónico pero su dolor de espalda empeora después de una lesión, puede ser difícil determinar qué tan responsable fue su empleador por sus síntomas. Medicare interviene en esta etapa para hacer los primeros pagos.
La compensación del trabajador puede reembolsar sus gastos médicos en el momento en que se producen o puede proporcionar un acuerdo único. Algunos de estos fondos se pueden colocar en un Acuerdo aparte de Medicare de Compensación para Trabajadores (WCMSAA), un acuerdo destinado a reservar fondos para el tratamiento futuro de cualquier lesión que resulte en complicaciones a largo plazo. Medicare no pagará hasta que se agoten los fondos en el WCMSAA.

Medicare pagará primero	Medicare pagará segundo
Su reclamo es negado por el trabajador's compensación. Su reclamo solo está cubierto parcialmente por el trabajador's compensación debido a una condición preexistente.	Su reclamo esta cubierto por el trabajador's compensación.

Beneficios médicos y de salud militar

Si usted es un veterano, un miembro del servicio activo o un miembro retirado de los servicios uniformados, puede tener derecho a los beneficios de salud de la Administración de Veteranos (VA) o un programa llamado TRICARE. Estos beneficios se coordinan con Medicare de una manera única..
En primer lugar, los beneficios de VA solo cubrirán la atención recibida en un centro autorizado por VA. 
Segundo, Medicare no pagará la atención pagada por los beneficios de VA y viceversa. No hay un problema de pagador primario versus secundario aquí.
En tercer lugar, TRICARE y Medicare trabajan en concierto. Medicare actúa como el pagador principal de los servicios cubiertos por Medicare y TRICARE cubre cualquier deducible o monto de coseguro de Medicare relacionado con esos servicios. Cuando un servicio no está cubierto por Medicare, TRICARE actuará como pagador principal.
Dependiendo de la atención que reciba, es posible que tanto Medicare como TRICARE actúen como pagadores primarios al mismo tiempo!