La lista de solo pacientes hospitalizados Cómo paga Medicare por su cirugía

La cirugía no es barata y usted querrá saber cómo (o si) Medicare pagará por ella mucho antes de pasar por el quirófano. En pocas palabras, Medicare cubrirá su cirugía ya sea en la Parte A o en la Parte B. Esto último podría costarle miles más en gastos de bolsillo.

Preparación para la cirugía

Hay varias cosas en las que debe pensar antes de someterse a una cirugía. El primero, por supuesto, es si el procedimiento es o no necesario o si existen otras alternativas de tratamiento. Después de eso viene la logística de cómo y dónde se realizará su cirugía. Finalmente, ¿cuánto pagará el seguro por la factura? No debe someterse a ninguna cirugía o procedimiento electivo sin abordar estos temas de antemano.
Como la mayoría de las cosas bajo el paraguas de Medicare, no todo es blanco y negro. Pocas personas saben que los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) han establecido una lista de cirugías que cubrirá la Parte A de Medicare. Otras cirugías, siempre que no haya complicaciones y que la persona que se realiza la cirugía no tenga afecciones crónicas significativas. eso los pone en alto riesgo de complicaciones, por defecto a la Parte B de Medicare. Esto no solo afecta la cantidad que pagará, sino también el lugar donde se puede realizar la cirugía..

Lista de cirugía solo para pacientes hospitalizados de Medicare

Cada año, CMS publica una lista actualizada de cirugía solo para pacientes hospitalizados. Las cirugías en esta lista no se seleccionan arbitrariamente. Debido a la complejidad del procedimiento, el riesgo de complicaciones, la necesidad de monitoreo postoperatorio y un tiempo prolongado anticipado para la recuperación, el CMS entiende que estas cirugías requieren un alto nivel de atención.
Los ejemplos de cirugías solo para pacientes hospitalizados incluyen:

Injerto de bypass de arteria coronaria (CABG)
Cirugía de bypass gástrico para la obesidad.
Reparación de válvula cardíaca o reemplazo de válvula
Colectomía parcial (extirpación parcial del colon)
Reemplazo total de cadera

Para sorpresa de todos, se retiró un procedimiento común de la Lista de pacientes hospitalizados en 2018. Los reemplazos totales de rodilla, es decir, la artroplastia total de rodilla, ya no están cubiertos por la Parte A. Ahora se consideran un procedimiento de la Parte B.
Para la seguridad de los beneficiarios de Medicare, las cirugías solo para pacientes hospitalizados deben realizarse en un hospital. Medicare Parte A cubre la mayoría de los costos quirúrgicos, y usted pagará un deducible de $ 1,340 en 2018.

Cirugías realizadas en centros de cirugía ambulatoria

Las cirugías en la lista de pacientes hospitalizados no se pueden realizar en un Centro de Cirugía Ambulatoria (ASC). De hecho, CMS publica una lista específica de cirugías ambulatorias que pueden realizarse en un ASC. Esta lista se conoce como Addendum AA.
Por definición, un ASC es un centro médico ambulatorio donde se realizan cirugías. Puede o no estar afiliado a un hospital. También puede escuchar a las ASC denominadas centros de cirugía el mismo día..
De acuerdo con las pautas de la CMS, “los códigos quirúrgicos que se incluyen en la lista de procedimientos quirúrgicos cubiertos de ASC son aquellos que se determinó que no representan un riesgo de seguridad significativo para los beneficiarios de Medicare cuando se suministran en ASCs y que no se espera que requieran un control médico activo en La medianoche del día en que se realiza el procedimiento quirúrgico (pernoctación). ”En pocas palabras, estas cirugías son de bajo riesgo y no se espera que requieran atención y monitoreo más allá de las 24 horas..
Ejemplos de procedimientos que se pueden realizar en ACS incluyen:

Extirpación de cataratas
Colonoscopia con o sin biopsia.
Inyección epidural para el dolor de espalda
Biopsia de próstata
Terapia de ondas de choque para cálculos renales

Estas cirugías estarán cubiertas por la Parte B de Medicare. Se le solicitará que pague un coseguro del 20 por ciento para todos los aspectos de su atención, desde la anestesia hasta la terapia intravenosa, desde los suministros médicos hasta los medicamentos, alojamiento y alimentación y, por supuesto, la cirugía. Es fácil ver cómo los costos podrían exceder por mucho el monto del deducible de la Parte A.

Listas de Cirugía CMS y Seguridad del Paciente

La lista de cirugía solo para pacientes no solo se trata de pagos; también se trata de seguridad.
La dotación de personal en un hospital es muy diferente a la de un ASC. Mientras que un hospital tiene recursos de 24 horas, un ASC puede haber reducido el personal durante la noche. La mayoría de las ASC no tienen un médico en el lugar después de las horas de atención.
Si hay una complicación fuera del horario de atención, es poco probable que un ASC tenga los recursos y el personal adecuados disponibles para administrarlo. Esto puede requerir el traslado de un paciente a un hospital cercano. Debido a que la atención en una ASC se limita a una estadía de 24 horas, si un paciente necesita más tiempo para recuperarse, también deberá ser trasladado a un hospital..
Por estos motivos, todos los procedimientos en la lista de pacientes hospitalizados deben realizarse en un hospital. Sin embargo, eso no significa que otras cirugías no se realicen en un hospital. Si una cirugía no está en la lista solo para pacientes hospitalizados y no está en el apéndice AA, también debe realizarse en un hospital.

Comparación de Medicare tradicional con Medicare Advantage

El Medicare tradicional (Parte A y Parte B) y Medicare Advantage (Parte C) siguen reglas diferentes. Si bien el Medicare tradicional sigue todas las pautas de pago descritas anteriormente, los planes Medicare Advantage no tienen que hacerlo. Pueden elegir pagar las cirugías como pacientes hospitalizados o ambulatorios, es decir, pagar más o menos, independientemente de que se encuentren en la lista Solo pacientes hospitalizados. Esto podría suponer una dificultad financiera para usted..
Independientemente del tipo de plan de Medicare que tenga, una cirugía en la lista de pacientes hospitalizados solo debe realizarse en un hospital.
Podría haber ventajas de tener un plan Medicare Advantage. Considere la atención de rehabilitación después de su cirugía. Para que el Medicare tradicional pague una estadía en un centro de enfermería especializada, debe haber sido admitido durante al menos tres días consecutivos como paciente hospitalizado. Los planes Medicare Advantage tienen la opción de renunciar a la regla de los tres días. Esto podría ahorrarle considerablemente en costos de rehabilitación si su estadía en el hospital es más corta.

Una palabra de Verywell

Medicare no trata todas las cirugías por igual. CMS publica cada año una lista de cirugía solo para pacientes hospitalizados. Estos procedimientos se aprueban automáticamente para la cobertura de la Parte A y deben realizarse en un hospital. Todas las demás cirugías, siempre que no haya complicaciones, están cubiertas por la Parte B.
CMS también publica un Addendum anual AA que especifica qué procedimientos ambulatorios (es decir, no solo para pacientes hospitalizados) se pueden realizar en los centros de cirugía ambulatoria. Todas las cirugías ambulatorias restantes deben realizarse en un hospital para cualquier persona con Medicare.
Averigüe a qué grupo pertenece su procedimiento con anticipación para poder planificarlo mejor y evitar estrés adicional.