Un resumen del seguro de medicamentos recetados
Y las recetas que las personas toman son cada vez más caras, a una tasa que está superando con creces a la inflación general (esto no es un fenómeno nuevo; un artículo de Health Affairs de 1990 señala que los costos de las recetas se encontraban entre los gastos de atención de salud de mayor crecimiento para los hogares ancianos en los años 70 y 80).
JAMA informó que a partir de 2013, el gasto per cápita de medicamentos recetados en los Estados Unidos fue más del doble que el de otras naciones industrializadas, y representó el 17 por ciento de los "servicios personales de salud en general". Según el índice Milliman Medical 2015, el costo de las recetas aumentó un 13,6 por ciento de 2014 a 2015, que fue el factor principal que impulsó el aumento general de los costos de atención médica durante ese tiempo.
Claramente, el pago de medicamentos recetados es una parte importante de un plan de seguro médico integral. Pero la cobertura de medicamentos recetados ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas. La cobertura de medicamentos recetados ha sido durante mucho tiempo la norma en la mayoría de las pólizas de seguro de salud privadas, pero en el mercado individual a principios de la década de 2000, algunas compañías comenzaron a cambiar a planes que o bien no cubrían las recetas o que solo cubrían medicamentos genéricos. A principios de 2013, según un análisis de HealthPocket, solo el 82 por ciento de los planes disponibles en el mercado individual cubrían los medicamentos recetados, y eso incluía planes con "cobertura limitada".
Reforma de salud y medicamentos recetados
Cuando se redactó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los legisladores sabían que la cobertura de medicamentos recetados debía incluirse en todos los planes, ya que las repercusiones financieras y médicas de no tener cobertura de medicamentos recetados podrían ser abrumadoras..Por lo tanto, los medicamentos recetados son uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA, lo que significa que han estado cubiertos en todos los nuevos planes de salud individuales y de grupos pequeños desde 2014. Planes para grupos grandes (en la mayoría de los estados, eso significa al menos 51 empleados, aunque en algunos los estados, significa que al menos 101 empleados) no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA aparte de la atención preventiva, pero la gran mayoría de los planes de grupos grandes ya cubrían los medicamentos recetados antes de la implementación de la ACA, y han seguido haciéndolo.
¿Cómo los planes de seguro de salud cubren las recetas??
Existe una amplia variación en cuanto a cómo los planes de salud cubren los medicamentos recetados. Hay esencialmente tres diseños de beneficios generales que los planes pueden usar:- Copagos por recetas que comienzan de inmediato. Por ejemplo, un plan puede cobrar $ 10 / $ 25 / $ 50/30% por medicamentos del Nivel 1 / Nivel 2 / Nivel 3 / Nivel 4, sin deducible u otros costos compartidos.
- Un deducible de la receta que es independiente del deducible médico, después del cual se aplican copagos según el nivel de medicamentos. En los parámetros de beneficios y pagos propuestos para 2018, el HHS señaló que los planes estandarizados que proponen para 2018 incluirán deducibles médicos y de medicamentos recetados separados para los planes de plata, "reflejando los aspectos comunes de esta estructura de costos compartidos en QHP en estos niveles cobertura." En otras palabras, el diseño de este plan ya es bastante común en todos los planes vendidos en el mercado individual. Para los planes estandarizados que HHS ha propuesto para 2018, los planes Silver tendrían un deducible de medicamentos recetados de $ 500, además de un deducible médico de $ 3,500.
- Un deducible médico / de receta integrado, con copagos o coseguro de la receta que se aplican solo después de que se alcanza el deducible completo. Los planes calificados para HSA no pueden proporcionar beneficios distintos a la atención preventiva antes del deducible, por lo que esos planes solo cubrirán las recetas después de que haya pagado su deducible del año.
Pero incluso si su estado no lo ha hecho y está estancado pagando un gran porcentaje del costo de un medicamento muy costoso cada mes, sepa que su plan de seguro de salud pagará el 100 por ciento de sus costos de medicamentos recetados una vez que haya alcanzado su límite. de bolsillo máximo para el año. A partir de ese momento, sus medicamentos estarán cubiertos en su totalidad durante el resto del año..
Todo sobre los formularios
El formulario es la lista de medicamentos que cubrirá su plan de salud. Dentro del formulario, los planes de salud dividen los medicamentos en niveles, con los medicamentos menos costosos que generalmente se encuentran en el Nivel 1 y los medicamentos más caros en los Niveles 4, 5 o 6, según cómo se diseñe el plan.Los medicamentos de primer nivel tienden a ser medicamentos especializados, incluidos los inyectables y los productos biológicos. Para estos medicamentos, el consumidor generalmente tendrá que pagar un porcentaje del costo (es decir, coseguro en lugar de un copago), a menos que las regulaciones estatales tengan un límite en los costos de medicamentos de especialidad.
Dentro de las pautas establecidas por el HHS y los reguladores estatales, las aseguradoras de salud tienen la libertad de desarrollar sus propios formularios y ajustarlos según sea necesario a lo largo del tiempo..
Bajo la ACA, el formulario de un plan tiene que cubrir el mayor de
- al menos un medicamento en cada categoría y clase de farmacopea de EE.
- el mismo número de medicamentos en cada categoría y clase que el plan de referencia seleccionado por el estado
- Los planes de salud también deben tener un comité de farmacia y terapéutico (P&T) responsable de garantizar que el formulario sea lo suficientemente completo..
Medicare y medicamentos recetados
A diferencia de los planes de seguro de salud privados, Medicare Original (Medicare Partes A y B) no cubre medicamentos recetados. En 2003, el Congreso aprobó H.R.1, el Acta de Medicamentos Recetados, Mejoras y Modernización de Medicare de 2003. La ley creó un nuevo programa, Medicare Parte D, para ayudar a cubrir el costo de los medicamentos recetados para los afiliados de Medicare..Para tener cobertura para recetas, los afiliados de Medicare deben tener cobertura privada. Existen algunas vías para obtener cobertura de medicamentos recetados una vez que sea elegible para Medicare:
- un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que se puede utilizar junto con Original Medicare
- un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (estos planes Medicare Advantage se conocen como MAPD)
- Cobertura suplementaria de un empleador o el empleador de un cónyuge
Medicaid y medicamentos recetados
En todos los estados, Medicaid cubre medicamentos recetados. Si está inscrito en Medicaid (incluidas las personas que se volvieron recientemente elegibles como resultado de la expansión de Medicaid de la ACA), sus recetas estarán cubiertas en su totalidad o con copagos modestos.Sin embargo, para las personas que tienen doble elegibilidad para Medicaid y Medicare, Medicaid dejó de cubrir los medicamentos recetados en 2006, cuando se implementó la Parte D de Medicare. Los beneficiarios con doble elegibilidad reciben sus recetas a través de Medicare Parte D (en lugar de Medicaid), pero el programa de Ayuda Adicional paga las primas y la mayor parte del costo compartido del plan de recetas..
Planes de descuento para medicamentos recetados y planes independientes
Si está en un plan de abuelos o abuelos que no cubre medicamentos recetados, o si no tiene seguro, hay una variedad de planes de seguro de medicamentos recetados independientes y planes de descuentos en el mercado. Pueden ser ofrecidos por compañías de seguros, farmacias, fabricantes de medicamentos u organizaciones de defensa / membresía como AARP..Si está considerando este tipo de plan, lea la letra pequeña con mucho cuidado. Tenga en cuenta que con un plan de descuento, por lo general, seguirá pagando una cantidad considerable por medicamentos de alto costo, así que tenga en cuenta que si los materiales de marketing dicen "hasta un 60 por ciento de descuento", eso no significa que obtendrá 60 por ciento de descuento en el costo de cualquier medicamento que pueda necesitar.
Los planes de medicamentos independientes no cuentan como cobertura esencial mínima según la ACA, por lo que si no tiene seguro y tiene un plan de seguro o descuento para medicamentos recetados, aún estaría pendiente de la multa por mandato individual de la ACA, asumiendo que no exento.
Una palabra de Verywell
Las recetas son caras y tener una cobertura adecuada puede hacer la diferencia entre poder pagar sus medicamentos en lugar de tener que prescindir de ellos..Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos recetados, existen programas de asistencia para medicamentos recetados que pueden ayudarlo. Si está confundido acerca de sus beneficios o las opciones de cobertura disponibles para usted, comuníquese con el equipo de recursos humanos de su empleador o con un agente o navegador que pueda ayudarlo a comparar los distintos planes. Por favor, no sientas que tienes que resolverlo todo por tu cuenta; la asistencia está disponible en su comunidad.
