Cómo se diagnostica el cáncer de próstata
Con base en los resultados de la biopsia, se usa una puntuación de Gleason para describir la agresividad del tumor.
Se pueden realizar pruebas adicionales, como una tomografía computarizada, una resonancia magnética, una exploración ósea o una exploración PET para estadificar con precisión el tumor. Dado que los cánceres de próstata pueden diferir significativamente en su tendencia a crecer o diseminarse, la estadificación es importante para elegir los mejores tratamientos, determinar el riesgo de recurrencia y estimar el pronóstico de la enfermedad.
Pruebas de cribado
La gran mayoría de los cánceres de próstata se descubren en las pruebas de detección antes de que aparezcan signos y síntomas. Las dos pruebas de detección principales son la prueba de antígeno prostático específico (PSA) y el examen rectal digital, que son mejores cuando se usan juntos; ninguna de estas pruebas debe ser usada sola.En general, la detección se recomienda para hombres a partir de los 50 años, aunque esta es un área de debate activo.
A los hombres que tienen factores de riesgo para el cáncer de próstata, como los antecedentes familiares de la enfermedad, se les suele recomendar que comiencen las pruebas antes que esto..
Las pruebas de detección no pueden diagnosticar el cáncer de próstata, sino que informan a los médicos si se necesitan pruebas adicionales para detectar la enfermedad.
Prueba de antígeno prostático específico (PSA)
La prueba de PSA es una prueba de sangre simple que determina el nivel de antígeno prostático específico en la sangre. El PSA es una proteína secretada por las células de la próstata y es muy específica para el tejido de la próstata..
No es una prueba perfecta porque existen causas de niveles elevados distintos del cáncer de próstata, como la hiperplasia prostática benigna (HPB) y la prostatitis, y los niveles de PSA también aumentan naturalmente con la edad. De manera similar, algunos hombres con cáncer de próstata pueden tener pruebas normales de PSA, y algunos medicamentos para la BPH, así como la obesidad, pueden causar niveles reducidos de PSA.
Existen rangos de PSA que se consideran normales y altos, pero el factor más importante para interpretar la prueba (a menos que sea muy alto) es un cambio en el valor a lo largo del tiempo..
En otras palabras, un nivel de PSA que está aumentando a menudo es más significativo que el valor absoluto de la prueba.
En el pasado, se usaba un corte arbitrario de 4 nanogramos por mililitro (ng / ml) para separar los niveles normales y posiblemente anormales de PSA. Dicho esto, más de la mitad de las veces cuando un nivel es mayor que 4, la causa no es el cáncer. De manera similar, el cáncer de próstata puede estar presente incluso con un nivel inferior a 4 ng / ml.
Las variaciones de PSA incluyen:
- Velocidad de PSA: Este número describe el cambio en el PSA a lo largo del tiempo, y un rápido aumento en este valor sugiere cáncer. No se sabe cuán útil es esta prueba en el momento actual..
- PSA gratuito: El PSA libre es el porcentaje de PSA en la sangre que no está unido a las proteínas. Si el resultado es menos del 10 por ciento, es más probable que el tumor sea cáncer; Si el resultado es superior al 25 por ciento, es más probable que el tumor sea benigno. Desafortunadamente, muchos niveles caerán entre el 10 y el 25 por ciento, y se desconoce la importancia de estos valores..
- Densidad de PSA: Este número compara el PSA con el tamaño de la próstata en ultrasonido o MRI, con una mayor densidad de PSA más probabilidades de ser cáncer. Sin embargo, la prueba es bastante poco práctica, ya que requiere una ecografía de la próstata..
- PSA específica para la edad: Esta prueba separa los niveles esperados de PSA según la edad, pero puede pasar por alto algunos cánceres de próstata.
- Pro-PSA: Esta prueba puede ayudar a distinguir entre un PSA de 4 a 10 que está relacionado con el cáncer de próstata en comparación con un nivel que se debe a la BPH. Puede ser útil a la hora de decidir si es necesaria una biopsia..
En un examen rectal digital (DRE), un médico inserta un dedo enguantado y lubricado en el recto para palpar la próstata y verificar si hay bultos, dureza o sensibilidad. Dado que la próstata se encuentra justo en frente del recto, la próstata es bastante fácil de palpar con este enfoque.
Si bien el procedimiento puede ser un tanto incómodo y puede causar la sensación de necesidad de orinar, es muy importante usar esta prueba junto con el PSA.
Marcadores tumorales
Las pruebas para detectar biomarcadores también pueden usarse para la detección, aunque no se consideran rutinarias. Los biomarcadores son sustancias que son producidas por un cáncer de próstata en sí o por el cuerpo cuando hay un cáncer de próstata. Dos de estas pruebas incluyen la puntuación de 4K y el índice de salud de la próstata (PHI); Pruebas que se pueden usar para predecir qué hombres pueden desarrollar cáncer de próstata o cáncer de próstata de alto riesgo.
Controversia y Riesgos
En los últimos años, ha habido una gran controversia en torno a la detección, ya que se cree que las pruebas de PSA dan como resultado un diagnóstico excesivo y un tratamiento excesivo de la enfermedad..
Dicho esto, el cáncer de próstata sigue siendo la segunda causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en los hombres, y la enfermedad puede ser más fácil de tratar en las primeras etapas de la enfermedad..
Una revisión de 2018 publicada en JAMA para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos concluyó que la evaluación de PSA mayo reducir las muertes por cáncer de próstata, pero a riesgo de resultados falsos positivos, complicaciones de la biopsia y sobrediagnóstico. No es seguro en este momento si existen beneficios de supervivencia a largo plazo para el tratamiento activo del cáncer de próstata detectado mediante la prueba de detección del APE, pero se sabe que las pruebas de seguimiento (biopsias dirigidas o aleatorias) y los tratamientos pueden presentar riesgos significativos, como la hospitalización y efectos secundarios urinarios o sexuales, respectivamente.
Tenga una conversación abierta con su médico sobre esto y su propio programa de pruebas en relación con su perfil de riesgo general.
Guía de discusión del médico del cáncer de próstata
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Pruebas y procedimientos
Si una prueba de detección (PSA y / o DRE) es anormal, es posible que se necesiten más pruebas con pruebas de diagnóstico para determinar si realmente hay un cáncer de próstata y, de ser así, la agresividad del cáncer. Las opciones incluyen:Ultrasonido Transrectal (TRUS)
Se puede usar una ecografía transrectal (TRUS) para ayudar a identificar anomalías. Este enfoque se puede usar solo para calcular la densidad de PSA o en combinación con MRI para determinar las áreas que deben realizarse una biopsia. En un ultrasonido transrectal, se administra un enema y se inserta una sonda de ultrasonido lubricada y delgada en el recto. Las ondas sonoras se envían a la próstata (que se encuentra directamente en frente del recto) y se genera una imagen de la glándula prostática. El malestar suele ser leve y consiste en una sensación de plenitud en el recto. Si un TRUS es anormal, todavía se necesita una biopsia para determinar si alguna región que parece anormal es realmente cáncer.
Biopsia aleatoria de 12 núcleos
Se puede hacer una biopsia aleatoria de 12 núcleos si un PSA es persistentemente anormal o si se observan anomalías en un DRE o si se observan en TRUS. En este procedimiento, se toman muestras de 12 áreas aleatorias en la glándula prostática y se examinan bajo el microscopio para determinar si hay células cancerosas en la próstata..
El procedimiento generalmente se realiza de forma ambulatoria. Las prácticas varían, pero los hombres a menudo se colocan en una dieta de líquidos claros durante 24 horas antes de la prueba y se les administra un enema una o dos horas antes del procedimiento. Mientras está acostado sobre su lado izquierdo con la vejiga llena, el área del recto donde se realizarán las biopsias se adormece localmente con lidocaína. Se inserta una ecografía delgada en el recto para visualizar la próstata durante todo el procedimiento. Después de que la anestesia está funcionando, se toman de 12 a 14 muestras insertando agujas delgadas y huecas en la glándula prostática. El procedimiento dura aproximadamente de 20 a 30 minutos..
Los hombres pueden experimentar algo de dolor rectal por unos días después del procedimiento. Algunos hombres también experimentan sangrado leve o notan manchas de sangre en sus heces, orina o semen durante unos días. Los baños calientes y las compresas pueden aliviar algunas de las molestias..
Los resultados estarán disponibles unos días después y se pueden discutir en persona o por teléfono..
RM multiparamétrica (mp-resonancia magnética)
Dado que las biopsias aleatorias pueden pasar por alto algunas áreas del cáncer y extirpar inadvertidamente los tejidos normales, se han desarrollado modificaciones de la técnica de biopsia anterior..
La RM multiparamétrica (mp-MRI) es un tipo especial de IRM que se utiliza para detectar anomalías en el tejido prostático. El procedimiento es similar a la biopsia aleatoria de 12 núcleos, pero primero se realiza una MRI para definir cualquier región sospechosa. Las biopsias se limitan a estas regiones de aparición anormal, lo que se conoce como biopsia dirigida.
Se cree que este enfoque puede ayudar a reducir el riesgo de un diagnóstico excesivo y un tratamiento excesivo del cáncer de próstata. Este procedimiento no está disponible en todos los centros de cáncer y requiere capacitación profesional especializada en atención médica..
Biopsia por Fusión MRI
Una biopsia por fusión de MRI es similar a la MRI multiparamétrica, pero utiliza una combinación de MRI y ultrasonido transrectal (TRUS) para buscar áreas anormales en la próstata. De manera similar, se piensa que las biopsias selectivas se realizan en base a la información obtenida de esta manera mejorará la precisión del diagnóstico. Al igual que con la RM multiparamétrica, el procedimiento no está disponible en todas partes y requiere capacitación profesional especializada..
Prueba de ARN del gen 3 del cáncer de próstata (PCA3)
En hombres mayores de 50 años, si un PSA se eleva de manera persistente pero una biopsia no revela cáncer, se puede recomendar el gen genético 3 (PCA3) de la prueba genética. Esta prueba mide la proporción de ARN de PCA3 a ARN de PSA en la orina. Si la prueba es elevada, se puede recomendar repetir la biopsia..
Pruebas de estadiaje
Las pruebas anteriores pueden confirmar un diagnóstico de cáncer de próstata, pero no le dicen a los médicos qué tan agresivo es el tumor o qué tan lejos se ha diseminado. Tenga en cuenta que muchos cánceres de próstata no son agresivos y nunca causarán problemas si se los deja solos. La calificación de Gleason se realiza para describir la agresividad de un tumor, y se pueden realizar pruebas de laboratorio y de imágenes para detectar cualquier evidencia de diseminación.Puntuación de Gleason
Para determinar el puntaje de Gleason, a las células de cáncer de próstata en dos áreas diferentes del tumor se les asigna un grado entre 3 y 5 según su apariencia bajo el microscopio.
Una puntuación de 3 significa que las células se parecen mucho a las células normales de cáncer de próstata (bien diferenciadas); una puntuación de 5 significa que las células parecen altamente anormales (poco diferenciadas).
Las dos puntuaciones en las dos biopsias se combinan para determinar la puntuación final de Gleason:
- Gleason 6: Una puntuación de 6 define el cáncer de bajo grado en el que las células se parecen mucho a las células normales de la próstata. Es poco probable que estos tumores crezcan o se diseminen..
- Gleason 7: Estos tumores se consideran cánceres de grado medio y las células tienen un aspecto moderadamente anormal.
- Gleason 8 a 10: Estos tumores se consideran cánceres de alto grado y las células parecen muy diferentes de las células normales de la próstata. Estos tumores son más propensos a crecer y diseminarse.
- Grupo de grado 1: Gleason 6 tumores
- Grupo de grado 2: Gleason 7 tumores (3 + 4 = 7). Estas se componen de glándulas principalmente bien formadas.
- Grupo de grado 3: Incluye otro tipo de tumores de Gleason 7 (4 + 3 = 7). Estos, se componen principalmente de glándulas mal formadas.
- Grupo de grado 4: Gleason 8 tumores
- Grupo de grado 5: Gleason 9 y tumores de Gleason 10
El cáncer de próstata generalmente se propaga primero a los tejidos inmediatamente adyacentes a la próstata, incluidas las vesículas seminales, el recto, la vejiga y los ganglios linfáticos.
El cáncer de próstata también tiene una fuerte tendencia a propagarse a los huesos..
Esto es más común en la parte inferior de la columna vertebral, la pelvis y la parte superior de las piernas, aunque el cáncer de próstata se puede propagar a los huesos en cualquier parte del cuerpo..
Pruebas de laboratorio
Además de los niveles de PSA que se incluyen con la estadificación, el nivel en sangre de fosfatasa alcalina se puede realizar junto con las pruebas de imagen, ya que esta prueba puede estar elevada si hay metástasis óseas.
Pruebas de imagen
Se pueden realizar pruebas de imagen para detectar la propagación del cáncer de próstata a los tejidos cercanos, así como tejidos distantes como el hueso. Estas pruebas a menudo no son necesarias para los cánceres de próstata tempranos o para aquellos con puntajes de Gleason bajos (ver más abajo). Las pruebas pueden incluir:
- Resonancia magnética Una IRM puede ser útil para determinar si el cáncer se ha diseminado a las vesículas seminales, los ganglios linfáticos u otras regiones.
- Tomografía computarizada: La TC se usa con menos frecuencia que la RM, pero puede ser útil para detectar la participación de los ganglios linfáticos.
- Radiografía: En una gammagrafía ósea, se inyecta un trazador radioactivo en el torrente sanguíneo y se toman imágenes para detectar la captación en los huesos que podrían significar metástasis óseas.
- Escaneo de mascotas: Una tomografía por emisión de positrones clásica (exploración PET) con 18-F-fluorodeoxiglucosa (FDG) tiene una utilidad limitada en el tratamiento del cáncer de próstata, ya que la captación de FDG en el cáncer de próstata es muy variable. Los primeros estudios sugieren que la colina marcada con 18 flúor, el fluoruro de sodio 18 F, la fluciclovina F-18 y el acetato marcado con 11 carbonos pueden ser mejores marcadores para el uso en el cáncer de próstata recurrente. Actualmente, el uso de estos trazadores es considerado de investigación..
Recientemente, las pruebas genéticas han comenzado a jugar un papel en la determinación de la agresividad de algunos cánceres de próstata. Los ejemplos de mutaciones asociadas con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata, así como una mayor probabilidad de que un cáncer de próstata diagnosticado sea agresivo incluyen mutaciones en el gen BRCA2, mutaciones en BRCA1, ATM, CHEK2, NBD y más. Hay una serie de paneles disponibles que prueban varias de estas mutaciones, como Oncotype Dx, ProstaVysion, Prolaris, Test y Decipher.
En el momento actual, las pruebas genéticas a menudo se realizan para aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata o para aquellos que reciben tratamiento en uno de los centros de cáncer más grandes orientados a la investigación, pero es probable que estas pruebas se conviertan en un lugar común tanto en el diagnóstico como en la estadificación. de la enfermedad en el futuro.
Etapas
Una vez que se diagnostica un cáncer de próstata y se realizan pruebas para evaluar la extensión y la detección de la propagación del cáncer, se asigna una etapa según el grado del cáncer, los niveles de PSA y la extensión del cáncer..Estadificación TNM
Al igual que con muchos otros cánceres, la estadificación TNM de un cáncer de próstata puede ayudar a determinar los tratamientos más adecuados y predecir el pronóstico. En este sistema, T representa el tumor, N representa los ganglios linfáticos y M representa las metástasis, con números que siguen a estas letras que describen la extensión de la diseminación.
Estadificación TNM Clínica
En la estadificación clínica, la T se divide en:
T0: con los tumores T0, no hay evidencia de un tumor en la glándula prostática.
T1: estos tumores a menudo se descubren "accidentalmente" cuando la cirugía se realiza en la glándula prostática por otro motivo, como la BPH o una biopsia con aguja para un aumento del PSA, y no se observan anomalías en un examen rectal digital o estudios de imágenes. Estos se desglosan en:
- T1a: el tumor se encuentra en menos del 5 por ciento del tejido prostático..
- T1b: el tumor se encuentra en más del 5 por ciento del tejido prostático..
- T1c: el tumor se encuentra durante una biopsia con aguja que se realiza debido a un aumento del PSA.
- T2a: el tumor está presente en solo la mitad de un lado de la próstata.
- T2b: el tumor afecta a más de la mitad de un lado de la próstata, pero no afecta al otro lado.
- T2c: el tumor está presente en ambos lados de la glándula prostática..
- T3a: el tumor ha crecido más allá de la glándula prostática pero no hasta las vesículas seminales..
- T3b: el tumor se ha diseminado a las vesículas seminales..
En la estadificación patológica, la T se descompone en:
T2: el tumor está solo en la próstata..
T3: el tumor se extiende más allá de la próstata.
- T3a: el tumor afecta el cuello de la vejiga..
- T3b: el tumor se extiende hacia las vesículas seminales..
N se divide en:
- N0: el cáncer no se ha diseminado a ningún ganglio linfático regional.
- N1: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales..
- M0: el cáncer no se ha diseminado (metástasis).
- M1: el cáncer ha hecho metástasis. Hay tres subestadios de M1:
- M1a: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos distantes (ganglios linfáticos distintos de los ganglios linfáticos pélvicos cercanos).
- M1b: el cáncer ha hecho metástasis a los huesos..
- M1c: el cáncer se ha diseminado a otras regiones del cuerpo..
Etapa I: Estos tumores no se pueden palpar en un examen rectal e involucran la mitad de un lado de la próstata o menos. En un caso en el que se realiza una prostatetomía radical, el cáncer se limita a la próstata. Las células se ven muy normales (grupo de grado 1). PSA es menos de 10.
Etapa II: Estos tumores no se han diseminado más allá de la próstata y el PSA es inferior a 20.
- Etapa IIA: Estos tumores no pueden palparse e involucran la mitad de un lado de la próstata o menos. En un caso en el que se realiza una prostatetomía radical, el cáncer se limita a la próstata. PSA es entre 10 y 20. El grupo de grado es 1.
- Etapa IIB: Estos tumores pueden o no sentirse en el examen rectal. Se clasifican como T1 o T2. El PSA es menos de 20. El grupo de grado es 2.
- Etapa IIC: Estos tumores pueden o no sentirse en el examen. Son T1 o T2. El PSA es menos de 20, y el grupo de grado es de 3 a 4.
- Etapa IIIA: El cáncer se ha diseminado más allá de la próstata hacia los tejidos cercanos o las vesículas seminales. PSA es 20 o más alto. El grupo de grado es 1 a 4.
- Etapa IIIB: El tumor se ha diseminado más allá de la próstata hacia los tejidos cercanos y puede haberse diseminado a la vejiga o al recto. PSA puede ser de cualquier nivel. Grupo de grado es de 1 a 4.
- Etapa IIIC: El cáncer puede estar dentro de la próstata o diseminarse a los tejidos cercanos (cualquier T), pero las células parecen muy anormales (grupo de grado 5).
- Etapa IVA: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales (N1), y puede ser cualquier T, tener PSA y ser de cualquier grupo de grado.
- Etapa IVB: El cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos distantes u otras regiones del cuerpo.
Los cánceres de próstata también se dividen en grupos de riesgo. La National Comprehensive Cancer Network ha combinado información que incluye el nivel de PSA, el tamaño de la próstata, los resultados de la biopsia y el estadio, para predecir la probabilidad de que un cáncer de próstata crezca y se propague..
- Riesgo muy bajo: Estos tumores se encuentran en la biopsia (T1c), pero un DRE, así como las pruebas de imagen, son normales. El PSA es menos de 10 ng / ml y el puntaje de Gleason es 6. De las muestras de biopsia del núcleo, el tumor se encontró en menos de 3 muestras y comprendía la mitad o menos del tejido en la muestra del núcleo.
- Riesgo bajo: Estos tumores incluyen aquellos que son T1a, T1b, T1c y T2a, tienen un PSA inferior a 10 ng / ml y una puntuación de Gleason de 6.
- Intermedio: Los tumores que tienen riesgo intermedio se clasifican como T2b o T2c, O el PSA está entre 10 y 20 ng / ml, O el puntaje de Gleason es 7.
- Alto riesgo: Los tumores que son de alto riesgo se clasifican como T3a, O el PSA es mayor que 20 ng / ml, O el puntaje de Gleason es de 8 a 10.
- Riesgo muy alto: Los tumores que tienen un riesgo muy alto se clasifican como T3b o T4, O tienen un puntaje de Gleason primario de 5, O cuatro o más muestras de biopsia tienen un puntaje de Gleason de 8 a 10 / grupo de grado 4 o 5.
Pruebas de recurrencia
Después del tratamiento primario del cáncer de próstata, algunos cánceres pueden reaparecer. Cuando el cáncer de próstata regresa, puede hacerlo localmente (cerca del sitio del tumor original) o a distancia (como en los huesos).Los cánceres de próstata tienen más probabilidades de reaparecer si se han diseminado más allá de la próstata, si tienen una puntuación de Gleason más alta, si se encuentran en una etapa más alta y si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos.
Después del tratamiento, se monitorea el PSA, aunque la frecuencia de las pruebas puede depender de la etapa inicial del tumor, así como de los tratamientos utilizados. Hay tres formas en que los niveles de PSA después del tratamiento pueden predecir el pronóstico de la enfermedad:
- Tiempo de duplicación del PSA: cuanto más rápido se duplica el PSA, mayor es la probabilidad de que el cáncer se propague y sea difícil de tratar.
- Nadir de PSA: después del tratamiento, el nivel más bajo absoluto al que cae el PSA se conoce como el nadir de PSA. Este número puede describir tanto el éxito del tratamiento como el riesgo de recurrencia. En general, un nadir de PSA de 0.5 ng / ml o mayor se asocia con un mayor riesgo de recurrencia.
- Intervalo de recaída: cuanto más rápido el PSA comience a aumentar después del tratamiento, peor será el pronóstico en general..
- Exploración ósea: el sitio más común de recidivas a distancia del cáncer de próstata es el hueso.
- Connecticut
- Resonancia magnética
- Exploraciones PET con axumin o colina C-11, que se pueden usar para detectar la recurrencia del cáncer de próstata antes de que se detecte en otras pruebas de imagen.
Diagnósticos diferenciales
Toda esta información será útil para usted si tiene una prueba de detección positiva o si se le diagnostica formalmente un cáncer de próstata y necesita comprender mejor su enfermedad. Sin embargo, es importante saber que otras afecciones pueden causar síntomas similares..Si bien algunas de estas afecciones se distinguen fácilmente del cáncer de próstata, otras plantean un desafío mayor..
Los avances en imágenes de resonancia magnética (IRM) han mejorado enormemente la capacidad de distinguir entre el cáncer de próstata y algunas afecciones que antes eran difíciles de distinguir.
Las afecciones y causas que deben considerarse en el diagnóstico diferencial del cáncer de próstata incluyen:
- Hiperplasia prostática benigna (HPB), a.k.a. próstata agrandada, una afección común caracterizada por agrandamiento benigno de la glándula prostática
- Prostatitis, una afección que implica inflamación de la próstata y puede ser aguda (de corta duración) o crónica
- Infecciones del tracto urinario (ITU)
- Uretritis, inflamación de la uretra, el tubo rodeado por la próstata.
- Medicamentos, como los diuréticos ("píldoras de agua") y el consumo de cafeína.
- Cáncer de vejiga
- Apnea del sueño
