Cómo se trata el mieloma múltiple
Tratamiento de primera línea
Ahora hay muchas opciones de tratamiento diferentes disponibles para el mieloma múltiple. Si es relativamente joven y, por lo demás, saludable, puede elegir un régimen de tratamiento más agresivo. Si es mayor o tiene varias afecciones de salud, puede intentar controlar la enfermedad lo mejor posible con un enfoque menos agresivo y al mismo tiempo priorizar su calidad de vida..Aunque las estadísticas pueden ayudar a una persona a enfrentar la enfermedad y su futuro, ninguna persona es una estadística. Además, es posible que las estadísticas publicadas actualmente no reflejen avances, ya que se espera que mejoren enormemente en 2021-cinco años desde la introducción en 2016 de varios nuevos medicamentos efectivos.
Trastorno de células madre Chemo Plus
Para las personas más jóvenes o más sanas con mieloma múltiple, el tratamiento estándar ha sido, hasta este momento, quimioterapia de dosis altas más trasplante autólogo de células madre (TCAC). Sin embargo, hoy en día, algunos cuestionan el momento óptimo de la ASCT, ahora que hay opciones más nuevas y menos tóxicas disponibles..En el trasplante autólogo, o ASCT, sus propias células madre se extraen de la médula ósea o la sangre periférica antes del trasplante y se almacenan hasta que son necesarias para el trasplante. Luego, recibe una dosis alta de quimioterapia para eliminar las células de mieloma múltiple. Después de eso, las células madre almacenadas son devueltas a usted a través de una vena..
ASCT es todavía una herramienta potencial en la caja de herramientas y puede ser una opción importante para algunas personas con mieloma múltiple. Pero también es cierto que la terapia con medicamentos de combinación (por ejemplo, con lenalidomida-bortezomib-dexametasona) puede ser el tratamiento inicial, independientemente de si planea o no un trasplante de células madre en algún momento en el futuro..
Para aquellos que planean pasar al ASCT, hay una variedad de regímenes de tres medicamentos que actualmente se recomiendan por adelantado, antes del trasplante, que incluyen:
- Bortezomib-lenalidomida-dexametasona
- Bortezomib-doxorrubicina-dexametasona
- Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona
Terapia de drogas de combinación
Independientemente de si puede o no recibir un trasplante en algún momento, cuando su mieloma múltiple requiere tratamiento, esta primera línea de tratamiento se conoce como "terapia de inducción". Esto se refiere a la inducción de la remisión. Existen muchos regímenes de medicamentos diferentes que se pueden usar para el tratamiento de primera línea o la terapia de inducción..Se cree que la terapia de combinación de medicamentos tiene al menos dos beneficios principales: puede afectar más a las células cancerosas del mieloma y también puede disminuir la probabilidad de que las células del mieloma se vuelvan resistentes a los medicamentos..
Es decir, si el cáncer se vuelve resistente a uno de los agentes, los otros dos agentes pueden ayudar a mantenerlo bajo control..
Formas comunes de terapia triplete
La mayoría de las veces, se recomienda un régimen de combinación de tres medicamentos para la inducción, lo que se denomina "terapia triplete". Este tipo de enfoque es preferido porque los medicamentos individuales en el régimen funcionan de diferentes maneras, y su combinación ayuda a atacar la enfermedad de múltiples maneras..Actualmente, el régimen inicial más ampliamente utilizado para el tratamiento primario del mieloma múltiple en los Estados Unidos es la lenalidomida-bortezomib-dexametasona, una combinación de medicamentos también conocida como "RVD".
Este es un prototipo de combinación de medicamentos o régimen de tripletes de "espina dorsal", que consiste en tres medicamentos que representan tres clases diferentes de medicamentos, cada uno haciendo una cosa diferente, juntos. Esas clases son inmunomoduladores, inhibidores del proteasoma y esteroides. La lenalidomida es un inmunomodulador, bortezomib es un inhibidor del proteasoma y la dexametasona es el esteroide:
- Bortezomib-lenalidomida-dexametasona (RVD)
- Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona (VCD)
Terapia triplete con o sin trasplante para seguir
En un estudio reciente realizado en adultos con mieloma múltiple, el tratamiento con RVD (solo) se comparó con el tratamiento con RVD seguido de trasplante autólogo o ASCT. Aquellos que recibieron RVD seguidos de ASCT no vivieron más tiempo que aquellos que recibieron el RVD solo. Sin embargo, la enfermedad tardó más en progresar en las personas que recibieron el trasplante. No se sabe por qué las personas que reciben ASCT tienen el beneficio de demorar la enfermedad (supervivencia más larga sin progresión) sin el beneficio de vivir más tiempo (supervivencia general) en comparación con aquellas que reciben RVD sola.
Trillizos y dobletes de dosis baja
Otra consideración para el tratamiento de primera línea del mieloma múltiple es que no todas las personas que requieren tratamiento pueden o deben recibir la terapia de triplete completa. A veces, una persona tendrá problemas para tolerar la combinación y deberá buscar otras opciones, como trillizos de dosis reducidas o regímenes dobletes. La lenalidomida y la dexametasona son ejemplos de un doblete. Lenalidomida-bortezomib-dexametasona "lite" o "RVD lite" es un ejemplo de un régimen de dosis reducida.
Tratamiento de mantenimiento
Cuando usted y sus médicos han logrado vencer la enfermedad por primera vez, es motivo de celebración, pero es posible que no haya terminado el tratamiento..Los ensayos clínicos ofrecen evidencia de que las personas que continúan tomando un medicamento de mantenimiento para mantener el mieloma múltiple hacia abajo terminan teniendo un período de tiempo más largo sin progresión de la enfermedad.
Si bien no es seguro, el tratamiento de mantenimiento también puede aumentar la vida útil.
Actualmente, la medicación de mantenimiento más utilizada y recomendada es la lenalidomida. A veces, en lugar de lenalidomida, se utilizará un agente diferente, como bortezomib.
Al igual que con cualquier tratamiento, la terapia de mantenimiento no está exenta de riesgos y efectos secundarios, por lo que debe analizar sus opciones para esta parte de su tratamiento con su proveedor de atención médica..
Monitoreo de su respuesta al tratamiento
Cuando tiene síntomas de mieloma múltiple y recibe un tratamiento que funciona, generalmente comienza a sentirse mejor dentro de unas cuatro a seis semanas..Antes y después de cada ciclo de tratamiento, se lo evaluará para ver cómo responde su enfermedad a la terapia, cómo maneja el tratamiento y para buscar nuevas complicaciones relacionadas con la enfermedad..
Por lo general, los marcadores que buscan los médicos son los mismos que se usaron cuando le diagnosticaron para evaluar su enfermedad. Estas incluyen mediciones de la proteína del mieloma en la sangre y la orina, mediciones de los diferentes tipos de anticuerpos en la sangre, mediciones que ayudan a mostrar qué tan bien están funcionando la médula ósea y los riñones, y mediciones que le informan a su médico acerca de su metabolismo óseo (suero). calcio). Además, es posible que se necesiten estudios de imágenes como la PET / TC, la RMN o la TC de dosis bajas en todo el cuerpo. Se puede realizar una aspiración de médula ósea y una biopsia, especialmente en los casos en que su médico cree que puede haber un punto de inflexión en su enfermedad, o que la enfermedad puede romper el tratamiento, pero esto no siempre es necesario.
¿Qué es una biopsia de médula ósea??
Enfermedad progresiva
Todavía no hay cura para el mieloma múltiple, y casi siempre regresa, momento en el que se dice que tiene una enfermedad "recidivante o refractaria". Afortunadamente, existen múltiples líneas de terapia que pueden usarse cuando falla la primera línea de tratamiento.Su equipo de atención médica controlará los marcadores y las exploraciones para ver si su mieloma múltiple responde al tratamiento, si está estable o si está progresando..
Diferentes médicos podrían usar diferentes puntos de corte para decidir cuándo su enfermedad ha recaído y necesita una línea adicional de terapia. En los ensayos clínicos, existe un sistema de clasificación más formal que se basa en ver un aumento en esos marcadores, exploraciones y pruebas (International Myeloma Working Group, o criterios IMWG). En general, un aumento del 25 por ciento en los marcadores de proteínas desde su punto más bajo se considera una progresión utilizando estos criterios IMWG. Si su mieloma no produce buenos marcadores de proteínas para que los médicos los monitoreen, se confía en otras mediciones, como el porcentaje de células plasmáticas en su médula ósea que aumenta por encima del 10% del total de células de la médula ósea.
Su mieloma puede progresar de otras maneras, como un aumento sustancial en el tamaño o el desarrollo de nuevas manchas en el hueso. El aumento de calcio, la disminución de la hemoglobina o el aumento de la creatinina más allá de los umbrales debidos a su mieloma también califican como progresión. Finalmente, el desarrollo de la adherencia de la sangre debido al exceso de proteína del mieloma (hiperviscosidad) también se considera enfermedad recidivante.
Segundas y posteriores líneas de tratamiento.
La mayoría de las veces, continuará con un tratamiento de mantenimiento como la lenalidomida hasta que necesite un cambio en la terapia o terapia adicional. Si la enfermedad no responde a un agente o régimen en particular, entonces el objetivo es usar dos nuevos medicamentos en el trío. Es decir, es preferible usar una combinación de medicamentos que tenga al menos dos nuevos medicamentos a los que las células de mieloma ya no serán resistentes.Las personas que recaen después de los regímenes que contienen bortezomib pueden responder a un inhibidor del proteasoma más nuevo, como carfilzomib o ixazomib. Del mismo modo, las personas que recaen en regímenes que contienen lenalidomida pueden responder a un régimen que contenga el agente más nuevo en el mismo grupo de medicamentos, pomalidomida.
Se ha aprobado una variedad de regímenes tripletes para el mieloma múltiple en recaída / refractario. Por ejemplo, hay tres tripletes que usan el anticuerpo daratumumab, todos denominados terapia de tripletes basada en daratumumab:
- Daratumumab-lenalidomida-dexametasona
- Daratumumab-pomalidomide-dexametasona
- Daratumumab-bortezomib-dexametasona
Los estudios demuestran que la terapia con tripletes es más efectiva para el mieloma múltiple recurrente. Algunos de ellos solo se aprueban en ciertas circunstancias, como cuando ya ha pasado por dos líneas de terapia que contienen ciertos agentes. Dicho esto, a veces un medicamento que ya se ha usado en el pasado se puede usar nuevamente, porque el cáncer evoluciona y puede haber perdido su resistencia a un agente utilizado anteriormente..
Además, otros nuevos agentes se están introduciendo continuamente. Algunas adiciones relativamente recientes que se pueden usar en el tratamiento del mieloma múltiple incluyen:
- Carfilzomib, ixazomib (la misma clase que bortezomib)
- Elotuzumab (un anticuerpo que activa directamente las células asesinas naturales al atacar una proteína conocida como SLAMF7)
- Panobinostat (inhibe selectivamente la enzima histona desacetilasa)
A medida que avanza en el curso de la enfermedad, es posible que no haya nuevos agentes para usar en un triplete, o que no pueda tolerar físicamente tantos agentes en combinación. Eso está bien, y usted y su médico deben hablar sobre lo que pueden tolerar y lo que no pueden. A veces, las dosis se pueden ajustar sin sacrificar la eficacia. Es un equilibrio entre mantener la enfermedad baja y vivir el resto de su vida, y obviamente usted es una parte clave de esa ecuación..
El uso de marcadores genéticos para ayudar a atacar las células cancerosas ha avanzado en una variedad de cánceres, y el mieloma múltiple no es una excepción. En este momento, para el mieloma múltiple, existe un marcador genético conocido como translocación que parece predecir si puede o no responder a un agente llamado Venetoclax. Hay estudios en curso que involucran a personas con mieloma múltiple en recaída / refractaria que tienen una translocación (11; 14), esencialmente un cambio en la información genética entre los cromosomas 11 y 14. Este ensayo comenzó sobre la base de algunos hallazgos in vitro que muestran que Venetoclax podría matar células de mieloma. , por lo que todavía está en investigación en este momento.
Otros tratamientos
Junto con los tratamientos que mantienen su mieloma múltiple alejado, otros tratamientos de apoyo son muy importantes. Estos son medicamentos para controlar los síntomas del mieloma o los efectos secundarios del tratamiento del mieloma. Estos pueden incluir:- Bifosfonatos o denosumab para la salud ósea
- Tratamiento para el dolor óseo (medicamentos, radiación o cirugía)
- Tratamiento para el calcio en la sangre que sube demasiado
- Eritropoyetina para aumentar sus glóbulos rojos
- Especial cuidado e hidratación para mantener tus riñones funcionando bien.
- Vacunas y seguimiento y tratamiento cuidadoso de las infecciones.
- Anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos.
Efectos secundarios comunes del tratamiento
Cada medicamento tiene su propio perfil de efectos secundarios, y su médico los tendrá en cuenta al recomendar un régimen en particular. También es importante que se le avise de estas posibilidades para que pueda reconocerlas rápidamente y reportárselas a su médico. Enumerar todos los efectos secundarios potenciales está más allá del alcance aquí, pero a continuación se ofrece una descripción simplificada de algunas de las preocupaciones comúnmente descritas..Casi todos los medicamentos para el mieloma múltiple son "mielosupresores", lo que significa que pueden provocar un recuento bajo de células sanguíneas. Esto es bueno en el sentido de que sus células cancerosas están en la familia de células sanguíneas y es bueno para matar células cancerosas, pero desea que sus células sanguíneas sanas (células rojas, blancas y generadoras de plaquetas), en buenas cantidades transporten oxígeno. y combatir la infección y mantener el equilibrio entre sangrado / hematomas fáciles y coágulos de sangre. La mayoría de los regímenes también están asociados con cierto grado de malestar gastrointestinal (náuseas / vómitos) y fatiga como una posibilidad, aunque cada individuo es diferente en la medida en que experimentarán estas cosas..
Las complicaciones cardiovasculares del tratamiento del mieloma múltiple, que pueden incluir cosas como empeoramiento de la enfermedad cardíaca y coágulos de sangre, también son relativamente comunes. Es importante que su médico haga coincidir su tratamiento con su perfil de riesgo, por ejemplo, si ya tiene una enfermedad cardíaca..
Bortezomib, el inhibidor del proteasoma en muchos trillizos, parece ser únicamente beneficioso para los riñones. A la inversa, un efecto secundario incluye neuropatía periférica (disminución de la sensación, entumecimiento y hormigueo en las manos y los pies).
Cómo tratar los síntomas de la neuropatía periférica La lenalidomida es teratogénica (puede perturbar el desarrollo de los niños no nacidos) y también contiene advertencias de recuadro negro para toxicidad hematológica (recuentos sanguíneos bajos), tromboembolismos venosos / arteriales (efectos secundarios graves, como coágulos de sangre en Cuerpo, y daño al hígado..
Daratumumab, un anticuerpo que se dirige a CD38 (un marcador en el exterior de las células del mieloma y otras células inmunitarias), puede provocar reacciones graves a la infusión. Estas reacciones son más comunes con la primera administración y menos frecuentes a partir de entonces, pero pueden ser graves. Existen protocolos configurados con medicación previa para minimizar estos riesgos..
