Una visión general de los tumores pulmonares neuroendocrinos
Las señales de advertencia son similares a otros cánceres de pulmón, con síntomas como tos persistente e infecciones pulmonares recurrentes, pero los tumores carcinoides a menudo no se detectan temprano, debido a la falta de conciencia, y al hecho de que estos tumores pueden no aparecer en un tórax radiografía.
Las pruebas como la tomografía computarizada se usan más comúnmente en el diagnóstico. El tratamiento para la enfermedad en etapa temprana con cirugía puede ofrecer una posibilidad de cura, aunque el tratamiento es más desafiante en las etapas avanzadas de la enfermedad.
Dado que el cáncer de pulmón de células pequeñas y el cáncer de pulmón de células grandes (un tipo de cáncer de pulmón de células no pequeñas) se tratan en detalle en otra parte, este artículo se centrará principalmente en los tumores carcinoides de pulmón típicos y atípicos..
Los tumores carcinoides típicos representan aproximadamente el 1,8 por ciento de los cánceres de pulmón, y los tumores carcinoides atípicos comprenden aproximadamente el 0,2 por ciento de estos cánceres. Por razones que no son seguras, la incidencia de tumores carcinoides pulmonares ha aumentado significativamente en los últimos 30 años, y algunas fuentes estiman que los tumores carcinoides ahora representan hasta el seis por ciento de los cánceres de pulmón..
Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos se originan a partir de células neuroendocrinas, que son responsables de la curación de los tejidos epiteliales, como los tejidos que recubren las vías respiratorias, los órganos digestivos y más..En los pulmones, se cree que las células neuroendocrinas responden al oxígeno y al dióxido de carbono y desempeñan un papel en el flujo de aire y sangre. También ayudan a controlar el crecimiento y la reparación de otros tipos de células pulmonares. (Las personas que viven a grandes alturas tienen un mayor número de estas células en sus pulmones). Los pulmones son el segundo sitio más común de tumores neuroendocrinos después del tracto digestivo, con tumores también en órganos como el timo y el ovario..
Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo de tumores que difieren ampliamente en su agresividad, respuesta al tratamiento y pronóstico. Estas células se comportan de alguna manera como las células nerviosas y de otras maneras como las células endocrinas (células productoras de hormonas), y algunos de estos tumores producen sustancias que actúan como hormonas en el cuerpo..
Los tipos
La Organización Mundial de la Salud ha dividido los tumores neuroendocrinos de los pulmones en tres categorías diferentes:- Grado bajo (bien diferenciado): incluye tumores carcinoides típicos
- Grado intermedio (bien diferenciado): incluidos los tumores carcinoides atípicos
- Alto grado (mal diferenciado): incluye el cáncer de pulmón de células grandes y el cáncer de pulmón de células pequeñas
El cáncer de pulmón de células pequeñas es responsable del 15 al 20 por ciento de los tumores de pulmón y generalmente es un cáncer agresivo y de rápido crecimiento. Tiende a diseminarse temprano y con frecuencia es metastásico en el momento del diagnóstico..
Cáncer de pulmón de células grandes
El cáncer de pulmón de células grandes es uno de los subtipos de cáncer de pulmón de células no pequeñas y representa aproximadamente el tres por ciento de los cánceres de pulmón. Estos tumores también crecen rápidamente. Al igual que el cáncer de pulmón de células pequeñas, estos tumores tienden a aparecer en el centro, cerca de las vías respiratorias grandes y, por lo tanto, a menudo causan síntomas al inicio de la enfermedad..
Tumores carcinoides (típicos y atípicos)
Los tumores carcinoides se consideran tumores de bajo grado y generalmente crecen lentamente. Ocurren a una edad más temprana que la mayoría de los cánceres de pulmón, con una edad promedio de entre 50 y 60 años en el momento del diagnóstico. Los tumores carcinoides pueden aparecer a cualquier edad y son los tumores pulmonares más comunes que se encuentran en la infancia..
Hay dos subtipos principales de tumores carcinoides:
- Los carcinoides típicos son el tipo más común de tumores carcinoides, que representan alrededor del 90 por ciento de estos tumores. Tienden a ser de bajo grado, de crecimiento lento y, a menudo, se diagnostican en las primeras etapas..
- Los carcinoides atípicos suelen ser de grado intermedio (entre bien diferenciados y mal diferenciados en cuanto a lo normal que aparecen las células bajo el microscopio). Por lo general, son más agresivos que los carcinoides típicos, pero menos agresivos que la mayoría de los otros cánceres de pulmón. Los carcinoides atípicos son más propensos a metastatizarse o recurrir después del tratamiento que los tumores carcinoides típicos.
La incidencia de tumores carcinoides está aumentando y puede ser más común de lo que se pensaba. Un estudio publicado en el Revista Mundial de Oncología Quirúrgica expresaron preocupación porque los tumores carcinoides a menudo se diagnostican erróneamente como adenocarcinomas de pulmón. Dado que las opciones de tratamiento, aparte de la enfermedad en etapa temprana, difieren entre estos tipos, esto podría tener un impacto en los resultados si no se clasifican adecuadamente.
Los síntomas
Como se señaló anteriormente, los tumores neuroendocrinos a menudo ocurren cerca de las vías respiratorias grandes, y los primeros síntomas de la enfermedad a menudo están relacionados con la obstrucción de las vías respiratorias por el tumor. Dicho esto, un número significativo de personas con tumores carcinoides son asintomáticos en el momento del diagnóstico.Los signos y síntomas pueden incluir:
- Una tos persistente
- Tos con sangre (hemoptisis)
- Infecciones recurrentes como bronquitis y neumonía (debido a la obstrucción de las vías respiratorias por el tumor)
- Sibilancias
Algunos tumores carcinoides también pueden producir síntomas únicos debido a sustancias (hormonas y sustancias similares a las hormonas) producidas y secretadas por los tumores. El síndrome carcinoide es una constelación de síntomas causados por sustancias producidas por los tumores (como la serotonina) y puede incluir enrojecimiento de la cara y el cuello, diarrea y otros síntomas..
Los tumores que secretan una hormona llamada hormona adrenocorticotrópica (ACTH) pueden causar el síndrome de Cushing, un síndrome caracterizado por aumento de peso, debilidad, oscurecimiento de la piel y crecimiento excesivo de vello en la cara y el cuerpo (hirsutismo). (La ACTH estimula las glándulas suprarrenales para producir cortisol y otras hormonas).
Los tumores que secretan hormona de crecimiento pueden causar acromegalia, una condición que incluye el crecimiento de las manos y los pies en adultos. Otros tumores pueden producir sustancias que conducen a un aumento del calcio en la sangre (hipercalcemia) con calambres musculares y confusión entre otros síntomas..
Causas y factores de riesgo
Si bien las causas de los tumores neuroendocrinos son inciertas, se han identificado varios factores de riesgo.El cáncer de pulmón de células pequeñas y de células grandes está fuertemente relacionado con el hábito de fumar y los factores de riesgo son similares a otros factores de riesgo generales para el cáncer de pulmón.
Los tumores carcinoides, sin embargo, no se han relacionado claramente con fumar cigarrillos o toxinas ambientales. Estos tumores se pueden encontrar en adultos jóvenes e incluso en niños, y como se señaló, la incidencia está aumentando por razones desconocidas. Son más comunes en mujeres que en hombres, y más comunes en blancos que en negros, asiáticos o hispanos..
Los tumores carcinoides son un poco más comunes en las personas que tienen antecedentes familiares de la enfermedad, pero la mayoría de las personas diagnosticadas no tienen antecedentes familiares. Los tumores carcinoides se asocian con algunos síndromes genéticos, como la neoplasia endocrina múltiple 1 (MEN1). Aproximadamente del cinco al ocho por ciento de las personas con MEN1 desarrollarán un tumor carcinoide de pulmón.
Diagnóstico
El diagnóstico de los tumores neuroendocrinos (específicamente los tumores carcinoides) puede incluir una combinación de análisis de sangre, estudios de imágenes y una biopsia de pulmón..Análisis de sangre
Los análisis de sangre no se usan para diagnosticar tumores neuroendocrinos directamente, pero pueden ayudar a distinguir subtipos de la enfermedad o identificar funciones específicas de las células (y, en consecuencia, posibles opciones de tratamiento).
El índice de proliferación Ki67 se puede usar para distinguir los tumores de alto grado (como el cáncer de pulmón de células pequeñas) de los tumores de bajo grado (carcinoides). Con los carcinoides, es más probable que los tumores con un Ki67 más alto (más del 15 por ciento) respondan a la quimioterapia, mientras que los que tienen niveles bajos (menos del 10 por ciento) pueden ser más propensos a responder a los análogos de la somatostatina (ver a continuación).
Algunas células neuroendocrinas producen sustancias (péptidos o aminas) que se pueden encontrar en la sangre u orina, como la ACTH, la hormona del crecimiento, la hormona estimulante de los melanocitos y otras.
También se realiza un panel de química general, en busca de cambios que pueden estar asociados con la diseminación de estos tumores al hígado o los huesos..
Estudios de imagen
Una radiografía de tórax es a menudo la primera prueba que se realiza cuando una persona consulta a su médico, pero se puede pasar por alto fácilmente los carcinoides (las radiografías de tórax omiten alrededor del 25 por ciento de los carcinoides). Con los carcinoides, los médicos suelen recomendar una tomografía computarizada del abdomen junto con una tomografía computarizada del tórax.
También se puede utilizar la gammagrafía con receptores de somatostatina. En estas exploraciones, a una persona se le administra una sustancia parecida a una hormona llamada octreotida que se adhiere a una partícula radiactiva (indio-111). Octreotide se une a los tumores carcinoides, y una exploración puede detectar dónde se produce la radiactividad en el cuerpo para localizar el tumor.
Con los carcinoides típicos, generalmente no se necesitan pruebas de estadificación adicionales, pero a menudo se realizan con carcinoides atípicos. Estos incluyen una tomografía computarizada o una resonancia magnética para buscar evidencia de metástasis hepáticas. Las tomografías PET son pruebas que buscan una mayor actividad metabólica en las células cancerosas. Dado que los tumores carcinoides no suelen tener una mayor actividad metabólica, estas exploraciones no suelen ser muy útiles (los carcinoides pueden parecer benignos en una exploración PET).
Broncoscopia
Una broncoscopia es una prueba en la que se introduce un tubo flexible a través de la boca hasta los bronquios. Dado que muchos tumores carcinoides se encuentran en o cerca de las vías respiratorias grandes, este procedimiento puede permitir a los médicos visualizar un tumor y, a menudo, realizar una biopsia (alrededor del 75 por ciento de los carcinoides se pueden encontrar en la broncoscopia).
Biopsia
Cuando se sospecha un tumor carcinoide, generalmente se necesita una biopsia de pulmón para hacer un diagnóstico definitivo. Esto se puede hacer con una biopsia con aguja, mediante cepillado durante una broncoscopia o mediante una ecografía endobronquial (una prueba en la que se usa una ecografía para localizar tumores cercanos pero profundos a la vía aérea, y luego se realiza una biopsia con aguja con guía ecográfica desde dentro de la vía aérea).
Puesta en escena
Después de que se diagnostican los tumores carcinoides, se dividen en cuatro etapas de la misma manera que otros cánceres de pulmón. Los médicos usan algo llamado estadificación TNM, que analiza el tamaño del tumor, si el tumor se ha diseminado a algún ganglio linfático y si ha hecho metástasis para determinar el estadio. Las etapas 1, 2 y 3A a menudo se denominan cáncer de pulmón en etapa temprana, mientras que las etapas 3B y 4 se consideran avanzadas.
Los carcinoides típicos a menudo se diagnostican en la etapa 1, mientras que la mitad de los carcinoides atípicos son al menos la etapa 2 o la etapa 3 en el momento del diagnóstico.
Tratos
Las opciones de tratamiento para los tumores carcinoides dependerán de la etapa de la enfermedad, la ubicación del tumor y más.Desafortunadamente, algunos de los tratamientos más nuevos para el cáncer de pulmón, como las terapias dirigidas y la inmunoterapia, son de uso limitado para los tumores carcinoides. Dicho esto, el pronóstico de los tumores carcinoides es mucho mejor que otros tipos de cáncer de pulmón, y cuando se detecta en las primeras etapas, la cirugía puede ser curativa. Dado que relativamente pocos estudios han analizado las mejores opciones de tratamiento para los carcinoides avanzados, actualmente no existe un tratamiento estándar para estos tumores.
(El tratamiento de los cánceres de pulmón de células pequeñas y grandes se discute por separado en esos artículos).
Cirugía
Con los carcinoides en etapa temprana, la cirugía de cáncer de pulmón es el tratamiento de elección y puede ser curativa. Dependiendo del tamaño del tumor, un médico puede recomendar una resección en cuña, en la cual se extirpa el tumor y una cuña de tejido que rodea al tumor, una lobectomía, en la cual se extrae un lóbulo del pulmón (el pulmón derecho tiene tres lóbulos) y el pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, o una neumonectomía, en la cual se extrae un pulmón entero.
Mientras que una neumonectomía suena como un procedimiento importante (y lo es), muchas personas, especialmente aquellas que gozan de buena salud general antes de su cirugía, pueden vivir vidas plenas y activas con un solo pulmón..
La cirugía se puede realizar mediante una incisión grande en el tórax (a través de una toracotomía), pero el uso de una cirugía pulmonar mínimamente invasiva es cada vez más común (e implica una estadía hospitalaria más corta y una recuperación más rápida). En la cirugía toracoscópica asistida por video, se hacen varias incisiones pequeñas en el tórax y se extirpa una sección o lóbulo del pulmón con instrumentos especiales.
Según el tamaño del tumor, se pueden tomar biopsias de los ganglios linfáticos de los ganglios linfáticos cercanos al área donde los bronquios ingresan a los pulmones (ganglios linfáticos hiliares) y / o los ganglios linfáticos en el área entre los pulmones (ganglios linfáticos mediastínicos)..
A diferencia de muchos tipos de cáncer de pulmón, el tratamiento adyuvante (quimioterapia y / o radioterapia después de la cirugía para "limpiar" las células restantes) generalmente no se usa, incluso en las etapas más avanzadas de los tumores carcinoides.
Terapia Biológica / Everolimus
El tratamiento de los tumores carcinoides es más desafiante una vez que la enfermedad está avanzada o se extiende a otras regiones del cuerpo. El medicamento biológico Afinitor (everolimus) se aprobó en 2016 como el único tratamiento de primera línea aprobado para los tumores carcinoides pulmonares. Se recomienda para los carcinoides progresivos e inoperables que no secretan sustancias similares a las hormonas (carcinoides no funcionales). Tanto para los carcinoides típicos como para los atípicos, se ha encontrado que Afinitor disminuye la progresión de la enfermedad y mejora la supervivencia.
Afinitor es un inhibidor de mTOR, un medicamento que interfiere con una señal que hace que las células cancerosas se dividan y crezcan. Se toma como una píldora diaria y generalmente se tolera muy bien, ya que solo alrededor del 10 por ciento de las personas tiene efectos secundarios significativos..
Análogos de la somatostatina
Los análogos de la somatostatina se han usado para personas con tumores carcinoides del tracto digestivo y pueden ser efectivos en personas que tienen tumores que secretan las sustancias que conducen al síndrome carcinoide. Se recomiendan como tratamientos de primera línea para pacientes con tumores de pulmón carcinoides positivos para receptores de somatostatina de crecimiento lento indolentes. Sandostatin (octreotide), Somatuline (lanreotide) y Signifor (pasireotide) pueden reducir los síntomas del tumor carcinoide y reducir temporalmente el tamaño de un tumor carcinoide, pero no son tratamientos curativos.
Quimioterapia
Los tumores carcinoides no son muy sensibles a la quimioterapia, pero la quimioterapia se puede usar para los tumores que no responden a otros tratamientos, especialmente los tumores que tienen un alto índice de proliferación Ki67.
Terapia de radiación
La radioterapia puede ser una opción si un tumor se encuentra en una etapa temprana, pero la cirugía no es posible. Técnicas especializadas, como la radiocirugía estereotáctica (SBRT, por sus siglas en inglés) administran altas dosis de radiación a un área pequeña del tejido y, en ocasiones, pueden proporcionar resultados similares a los que se pueden lograr con la cirugía..
Los medicamentos radioactivos, como la combinación de octreotide combinada con una partícula radiactiva utilizada para las exploraciones, se pueden usar en dosis más altas para tratar los tumores carcinoides. Este enfoque ha sido efectivo para algunas personas con carcinoides avanzados que no respondían a ningún otro tratamiento, pero aún se consideran de investigación.
Tratamiento de metástasis
Con otras formas de cáncer de pulmón, las metástasis solitarias o solo algunas (oligometástasis) a veces se tratan con el objetivo de la supervivencia a largo plazo. Dado que se ha investigado mucho menos sobre los tumores carcinoides, no está claro si el tratamiento específico de las metástasis óseas o las metástasis hepáticas podría hacer una diferencia en la supervivencia..
Ensayos clínicos
Actualmente hay ensayos clínicos en marcha que buscan mejores formas de tratar los tumores carcinoides de los pulmones. El fármaco dirigido Sutent (sunitinib) se ha encontrado útil en los carcinoides pancreáticos. Los inhibidores de la angiogénesis, como Avastin (bevacizumab) también están siendo evaluados.
Paliativo
Los cuidados paliativos, o el tratamiento de los síntomas relacionados con el cáncer, pueden mejorar enormemente la calidad de vida de las personas que viven con cánceres de pulmón avanzados, como los tumores carcinoides avanzados. Además de controlar el dolor, la obstrucción de las vías respiratorias y otros síntomas físicos, esta atención apunta a ayudar a las personas con las inquietudes emocionales y espirituales asociadas con el cáncer..
Si bien los cuidados paliativos se consideran una forma de cuidados paliativos, los cuidados paliativos se pueden usar incluso para personas con tumores altamente curables. Muchos centros de cáncer ahora ofrecen consultas de cuidados paliativos..
Prevención y detección
Si bien no se recomienda la detección de tumores carcinoides para el público en general, algunos médicos recomiendan la detección para personas con neoplasia endocrina múltiple 1. Para estas personas, se han propuesto tomografías computarizadas (TC) de tórax cada 3 años a partir de los 20 años, pero no tenemos ninguna datos que muestran si esto mejora la supervivencia.La detección de tumores neuroendocrinos de células grandes y de células pequeñas sigue las pautas generales de detección de cáncer de pulmón.
Pronóstico
El pronóstico para el cáncer de pulmón de células pequeñas y células grandes se discute por separado en esos artículos..El pronóstico para los tumores carcinoides, sin embargo, es mucho mejor que el de otras formas de cáncer de pulmón. El pronóstico es mejor para los tumores en etapa temprana que para los tumores avanzados, con una tasa de supervivencia general a 5 años para los tumores carcinoides típicos del pulmón entre 85 por ciento y 90 por ciento, y una tasa de supervivencia a 5 años para carcinoides atípicos, 50 a 70 por ciento.
