Cómo funcionan los sistemas de pago por capitación de atención médica
Le paga al médico, conocido como el médico de atención primaria (PCP), una cantidad fija para cada paciente inscrito, ya sea que el paciente busque atención o no. El PCP generalmente se contrata con un tipo de organización de mantenimiento de la salud (HMO) conocida como una asociación de práctica independiente (IPA) cuyo papel es reclutar pacientes.
El monto de la remuneración se basa en el uso promedio esperado de la atención médica de cada paciente en el grupo, con mayores costos de utilización asignados a los grupos con mayores necesidades médicas esperadas.
El término capitación proviene de la palabra latina para caput, significa cabeza, y se usa para describir el recuento dentro de un HMO o grupo similar.
Ejemplos de capitación sanitaria
Un ejemplo de un modelo de capitación sería una IPA que negocia una tarifa de $ 500 por año por paciente con un PCP aprobado. Para un grupo de HMO compuesto por 1,000 pacientes, al PCP se le pagaría $ 500,000 por año y, a cambio, se espera que proporcione todos los servicios médicos autorizados a los 1,000 pacientes para ese año.Si un paciente individual utiliza $ 2,000 en servicios de atención médica, la práctica terminará perdiendo $ 1,500 en ese paciente. Por otro lado, si una persona usa solo $ 10 en servicios de atención médica, el médico podría obtener una ganancia de $ 490.
La rentabilidad proyectada para este modelo se basa, en última instancia, en la cantidad de atención de salud que probablemente necesite el grupo. Dado que los pacientes con condiciones preexistentes a menudo se mezclarán con personas más jóvenes y sanas, los beneficios esperados a veces pueden converger del beneficio real.
Hay relaciones de capitación tanto primarias como secundarias. La capitación primaria es una relación en la que el IPP paga directamente al PCP por cada paciente que decide utilizar esa práctica. La capitación secundaria es aquella en la que un proveedor secundario aprobado por la IPA (como un laboratorio, una unidad de radiología o un especialista médico) se paga con la membresía inscrita del PCP cuando se usa.
Incluso hay PCP contratados bajo un modelo de salud preventiva que recibe mayores recompensas financieras por prevenir en lugar de tratar enfermedades. En este modelo, el PCP se beneficiaría más al evitar procedimientos médicos costosos.
Beneficios de un sistema de capitación
Los grupos que tienen más probabilidades de beneficiarse de un sistema de capitación de atención médica son las HMO y las IPA..El principal beneficio para un médico es la disminución de los costos de la contabilidad. Un médico contratado por un IPA no tiene que mantener un personal de facturación más grande, ni la práctica tiene que esperar para recibir un reembolso por sus servicios. El alivio de estos costos y molestias puede permitir que una práctica trate a más pacientes a un costo operativo general más bajo.
El beneficio para el IPA es que desalienta a los PCP a brindar más atención de la necesaria o a utilizar procedimientos costosos que pueden no ser más efectivos que los económicos. Alivia el riesgo de una facturación excesiva por procedimientos que pueden o no ser necesarios.
El principal beneficio para el paciente es evitar procedimientos innecesarios y, a menudo, lentos que pueden generar mayores gastos de bolsillo..
Inconvenientes de un sistema de capitación
Una de las principales preocupaciones sobre la capitación de la atención médica (y una queja hecha eco por muchos afiliados en HMO) es que la práctica incentiva a los médicos a inscribir a la mayor cantidad de pacientes posible, dejando cada vez menos tiempo para ver a un paciente..No es inusual, por ejemplo, escuchar a un paciente con HMO quejarse de citas que no duran más de unos pocos minutos o médicos que ofrecen diagnósticos sin siquiera tocar o examinar al paciente.
Si bien el objetivo más amplio de la capitación puede ser desalentar los costos y gastos excesivos (ambos pueden afectar el costo de las primas), puede hacerlo en detrimento del paciente individual que necesita una mejor atención..
Para aumentar la rentabilidad, una práctica médica puede alterar la forma en que trataría a un paciente o instigaría políticas que excluyan activamente los procedimientos a los que el paciente puede tener derecho. Se convierte en una forma de racionamiento de la atención médica por la cual se puede reducir el nivel general de atención para lograr una mayor ganancia financiera..
Algunos sostienen que la capitación es un modelo de atención médica más rentable y responsable, y existe evidencia para respaldar esta afirmación. Una revisión de estudios realizada en 2009 informó que la capitación era más rentable en grupos con necesidades moderadas de atención médica, con prácticas que reportan menos enfermedades y más inscripciones que prácticas de pago por servicio.
En contraste, un estudio del Centro para el estudio del cambio en el sistema de salud en Washington, DC informó que hasta siete por ciento de los médicos redujeron activamente sus servicios como resultado de incentivos financieros y concluyeron que "los ingresos del grupo en forma de capitación se asociaron con Incentivos para reducir los servicios.
