¿La hipótesis de PANDAS puede causar estreptococos la garganta OCD?

Puede parecer improbable que la faringitis estreptocócica sea una causa de trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, por primera vez, una investigación a gran escala proveniente de Dinamarca parece apoyar esta relación causal..

Fondo

Las bacterias son responsables de entre el 5 y el 10 por ciento de los dolores de garganta. El agente bacteriano más común responsable del dolor de garganta es el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GAS o “estreptococo”).

En 1998, investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental (NIHM) observaron que algunos niños desarrollan bruscamente un trastorno obsesivo-compulsivo, tics y otros síntomas neuropsiquiátricos después de haber sido infectados con GAS y otros tipos de bacterias y virus. Estos síntomas son de inicio rápido y su intensidad máxima es de 24 a 48 horas..

Por lo general, el TOC comienza más gradualmente. Además, la presentación inicial del TOC puede ser ocultada durante meses por un niño secundario a la ansiedad o la vergüenza por preocupaciones y comportamientos irracionales..

Al principio, el NIMH decidió centrar sus esfuerzos iniciales de investigación en la asociación entre la infección estreptocócica y el dolor de garganta. Se les ocurrió una hipótesis de trabajo titulada Trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones por estreptococos o PANDAS. La hipótesis de PANDAS describe cómo la infección con GABS puede causar el TOC a través de un proceso autoinmune.

La hipótesis de PANDAS es controvertida y, durante años, hubo un apoyo limitado porque todos los estudios que examinaron la relación entre la infección estreptocócica, el TOC y los tics incluyeron solo un pequeño número de participantes..

Sin embargo, en una edición de mayo de 2017 de Psiquiatría de jama, Orlovska y sus coautores detallan un gran estudio que examina el vínculo entre el GAS, así como otros tipos de infección, y el TOC y los tics. Examinaron los registros de más de un millón de niños daneses que abarcaban 17 años..    

Diagnóstico de PANDAS

No hay pruebas de laboratorio que diagnostiquen PANDAS. En cambio, un diagnóstico de PANDAS se basa en una historia detallada y un examen físico.

Aquí están los cinco criterios utilizados para diagnosticar PANDAS:

1. Presencia de TOC, trastorno de tic o ambos.
2. Explosión en el inicio de un TOC, tics, o ambos que ocurren de manera abrupta y pueden aumentar y disminuir luego de infecciones estreptocócicas posteriores. Exacerbaciones posteriores se presentan de manera similar con síntomas dramáticos.
3. Inicio entre los 3 y los 11 años (inicio de la pubertad). (Este criterio es arbitrario y los adolescentes rara vez pueden ser diagnosticados con PANDAS).
4. Asociación con la aparición repentina de síntomas que sugieren otra enfermedad neuropsiquiátrica, que incluye dificultades de concentración, ansiedad general, orinarse en la cama, irritabilidad y regresión del desarrollo..
5. Es necesario establecer una asociación temporal con la infección estreptocócica mediante un cultivo de garganta o análisis de sangre (es decir, títulos elevados de anticuerpos anti-GAS).

La corea de Sydenham, que también resulta en movimientos rápidos e involuntarios que se asemejan a tics, también debe descartarse para diagnosticar PANDAS. Al igual que PANDAS, la corea de Sydenham y, más generalmente, la fiebre reumática tienen una base autoinmune y son secundarias a una infección estreptocócica..

¿Cómo se produce PANDAS??

La genética, el desarrollo y la inmunidad contribuyen al desarrollo de PANDAS:

• Primero, algunos niños parecen susceptibles a PANDAS, y estos niños pueden compartir similitudes genéticas con aquellos que experimentan fiebre reumática y corea de Syndenham.
• Segundo, PANDAS es de naturaleza de desarrollo porque generalmente afecta a los niños que aún no han experimentado la pubertad, con una edad máxima de 6 o 7 años..
• Tercero, al igual que con la corea de Syndenham, se cree que aquellos con PANDAS desarrollan anticuerpos que atacan a las células nerviosas en el cerebro..

Las bacterias estreptocócicas son un organismo resistente y primitivo que puede imitar la apariencia celular de varios tejidos corporales para evadir el sistema inmunológico del cuerpo. Cuando GABS imita la aparición de células cerebrales, se cree que se forman anticuerpos contra el tejido cerebral. Estos anticuerpos terminan atacando los ganglios basales, y en lugar de causar la corea de Syndenham, dan lugar a un TOC, tics, etc..

Diagnóstico de PANS

Debido a que a menudo es difícil identificar una relación temporal exacta entre la infección por estreptococos y el TOC o los tics, en 2010, los médicos e investigadores ampliaron la clasificación de PANDAS para que quede bajo el paraguas del Síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico (PANS)..

En lugar de vincular explícitamente el diagnóstico con la infección estreptocócica, la PANS se describe más generalmente por el inicio abrupto del TOC y también puede asociarse con la infección no estreptocócica, incluida la influenza y la varicela (varicela). Específicamente, aquí están los criterios de diagnóstico para PANS:

1. Inicio abrupto y dramático de TOC
2. Presencia concurrente de dos síntomas neuropsiquiátricos adicionales similares a los observados en PANDAS
3. Síntomas que no pueden explicarse mejor por otro trastorno neurológico o motor, como la corea de Sydenham, el lupus o el trastorno de Tourette

En particular, al formular el diagnóstico de PANS, estos clínicos e investigadores esperan facilitar el diagnóstico y el tratamiento del TOC de inicio abrupto.

La relación entre PANDAS y PANS es análoga a la relación entre melanoma y cáncer. En otras palabras, al igual que el melanoma es un subconjunto de cáncer, PANDAS es un subconjunto de PANS. Es de destacar que el diagnóstico de PANS también se basa en una historia detallada y un examen físico..

Nueva investigación

Orlovska y sus colegas examinaron los registros de pacientes daneses que abarcaban 17 años (1996 a 2013) y representaban a 1,067,743 niños (definidos como menores de 18 años). Este estudio es, con mucho, el análisis más poderoso de la hipótesis de PANDAS hasta la fecha, y los resultados respaldan los elementos fundamentales de esta hipótesis..

Aquí hay un desglose más específico de los registros de pacientes:

• 519,821 chicas
• 547,922 niños
• 638,265 niños recibieron una prueba de estreptococo
• 349.982 tuvieron al menos una prueba estreptocócica positiva

Los investigadores encontraron que los niños con un resultado positivo en la prueba de estreptococo tenían más probabilidades de presentar trastornos mentales, en particular el TOC y el tic, en comparación con los niños sin una prueba de estreptococo.

Más específicamente, los niños con una prueba positiva de estreptococo tenían un riesgo 18 por ciento mayor de desarrollar cualquier trastorno mental, un riesgo 51 por ciento mayor de desarrollar TOC y un riesgo 35 por ciento mayor de desarrollar tic.

Los investigadores también encontraron que los niños que tenían una infección no estreptocócica de la garganta (es decir, una prueba de estreptococo negativa) también tenían un mayor riesgo de trastornos mentales, TOC y trastornos de tic. Sin embargo, la magnitud de este riesgo fue menor que la de la infección estreptocócica..

Los investigadores encontraron que, según lo definido por los criterios de PANDAS, los niños entre 3 y 11 años tenían el mayor riesgo de TOC y trastornos de tic.

Según los investigadores, los resultados del estudio apoyan hasta cierto punto la hipótesis de PANDAS. Con respecto a la infección no estreptocócica, escriben lo siguiente:

Nuestros hallazgos de que el riesgo de trastornos mentales está solo un poco menos elevado después de una infección no estreptocócica de la garganta que después de una infección estreptocócica sugieren que otros agentes infecciosos, posiblemente virales, también están relacionados con el desarrollo de TOC y trastornos de tic. En cambio, este hallazgo podría apoyar el concepto recientemente propuesto de síndrome neuropsiquiátrico agudo pediátrico ... El síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo ofrece una alternativa a PANDAS con criterios diagnósticos más amplios; Se piensa principalmente que es una condición postinfecciosa pero sin restricción a infecciones estreptocócicas.

PANDAS TRATAMIENTO Y PREVENCION

Como se describe en Fegin y el libro de texto de Cherry de enfermedades pediátricas:

Este trastorno propuesto [PANDAS] es actualmente una hipótesis y sigue siendo un tema controvertido. Varios autores creen en este trastorno como una entidad separada y recomiendan el tratamiento y la profilaxis. Otros sostienen que es solo una hipótesis y que se necesitan pruebas adicionales con estudios doble ciego antes de recomendar tratamiento y prevención para los niños que reciben un diagnóstico de PANDAS.

En otras palabras, algunos expertos ven PANDAS (y PANS) como conjeturas. Otros, sin embargo, consideran a PANDAS un diagnóstico y lo tratarán en consecuencia. Es de destacar que el NIMH recomienda ciertas opciones de tratamiento para aquellos que se piensa que tienen la condición:

Los niños con síntomas obsesivo-compulsivos relacionados con PANDAS se beneficiarán de la terapia cognitiva conductual (TCC) y / o medicamentos anti-obsesivos. Los estudios demuestran que los mejores resultados se obtienen de la combinación de la TCC y un medicamento ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina, sertalina o paroxetina). Los niños con PANDAS parecen ser inusualmente sensibles a los efectos secundarios de los ISRS y otros medicamentos, por lo que es importante "¡EMPEZAR A INICIO BAJO!" Al usar estos medicamentos.

Al iniciar a los niños con dosis bajas de medicamentos psicotrópicos, se minimiza el número y la gravedad de los efectos secundarios negativos. Si un niño termina experimentando efectos secundarios negativos mientras toma el medicamento, la dosis debe disminuirse inmediatamente. Es de destacar que los medicamentos psicotrópicos no deben interrumpirse de manera abrupta porque hacerlo podría ser peligroso..

El NIMH enfatiza que si la infección por estreptococo todavía está presente, el mejor tratamiento para PANDAS son los antibióticos, que incluyen amoxicilina, penicilina, azitromicina y cefalosporinas. Con cultivos de garganta positivos, un solo curso de antibióticos debería ser suficiente. Otras medidas incluyen reemplazar los cepillos de dientes y examinar a los miembros de la familia para detectar el estreptococo y así limitar el riesgo de una nueva infección.

Según un pequeño número de informes de casos, algunos médicos tratan a los pacientes que demuestran síntomas de PANDAS con antibióticos incluso cuando las pruebas de estreptococos son negativas. Esta práctica requiere más investigación..

Las terapias basadas en el sistema inmunitario, incluido el intercambio de plasma (es decir, la plasmaféresis) y la inmunoglobulina intravenosa, también se han mostrado para tratar con eficacia los síntomas relacionados con PANDAS.

Los esteroides también se han utilizado para tratar PANDAS. Sin embargo, los resultados del tratamiento con esteroides son mixtos, con solo algunos informes de beneficios y otros informes de empeoramiento de los tics. Además, los esteroides deben usarse solo por un corto período de tiempo porque pueden ser peligrosos cuando se usan a largo plazo. Finalmente, los pacientes con PANDAS que reciben esteroides pueden experimentar un efecto de rebote que da como resultado síntomas de PANDAS que son aún peores que cuando se iniciaron los esteroides. Por estas razones, los esteroides generalmente no se recomiendan para el tratamiento en niños que tienen PANDAS.

Es de destacar que, a veces, un tratamiento breve con esteroides puede ayudar a los médicos a determinar qué pacientes responderán al intercambio de plasma y la inmunoglobulina intravenosa..

En una nota relacionada, la guía de tratamiento anterior se aplica principalmente a PANDAS, no a PANS, porque PANS es un diagnóstico más reciente sin tratamientos probados. No obstante, si parece que la PANS se desencadena por un agente infeccioso, el tratamiento de la infección puede atenuar los síntomas del TOC y otros síntomas neuropsiquiátricos. Además, los tratamientos que funcionan para PANDAS, como las terapias inmunológicas, así como las estrategias preventivas, también pueden ser útiles para tratar los síntomas relacionados con PANS..

En dos ensayos clínicos pequeños, el tratamiento profiláctico con antibióticos o el tratamiento antes de la aparición de la infección estreptocócica de la garganta y los síntomas de PANDAS demostraron ser efectivos para prevenir las infecciones por estreptococos y reducir las recurrencias de los síntomas de PANDAS. Específicamente, algunos niños que previamente experimentaron síntomas relacionados con PANDAS varios meses al año experimentaron muchas menos exacerbaciones una vez que recibieron antibióticos profilácticos. Estos niños fueron tratados con penicilina o azitromicina.

Análogamente, el tratamiento con antibióticos profilácticos ha demostrado ser útil con otras secuelas estreptocócicas que tienen orígenes autoinmunes, como la fiebre reumática y la corea de Sydenham, lo que brinda más apoyo para esta intervención..