¿Cómo se trata la taquicardia inestable?
A menudo, las opciones de tratamiento en el campo son limitadas en comparación con el departamento de emergencias. Sin embargo, con buenas habilidades de evaluación, la mayoría de los paramédicos tienen todo lo que necesitan para estabilizar a los pacientes y obtener un tratamiento definitivo en un hospital..
Pulsos o No Pulsos
Este artículo es específico de la taquicardia en pacientes con pulso. Los pacientes sin pulsos palpables o sin signos de circulación (respiración, movimiento intencional) deben considerarse en paro cardíaco y ser tratados, comenzando con RCP..Qué tan rápido es demasiado rápido?
La taquicardia generalmente se define como algo más rápido que 100 latidos por minuto (ppm) cuando está en reposo, pero no todas las taquicardias son clínicamente significativas. Sin un monitor de ECG, una buena regla general es preocuparse si el paciente tiene una frecuencia de pulso superior a 140 lpm, o si el pulso radial es irregular, débil o está ausente..Existen muchas causas de la frecuencia cardíaca rápida que no están relacionadas con un funcionamiento defectuoso del corazón. Con frecuencias cardíacas entre 100 y 140 bpm, es probable que no esté relacionado con el corazón. Más rápido que 140 bpm, es importante considerar las causas cardíacas así como las condiciones no cardíacas. Desafortunadamente, esta no es una regla difícil y rápida, así que no ignore las causas cardíacas solo porque la frecuencia cardíaca es un poco lenta.
La importancia clínica de la frecuencia cardíaca varía según el tipo de taquicardia. El alcance de este artículo no puede cubrir la interpretación del ECG, pero se asume la capacidad del cuidador para interpretar las tiras de ECG. A continuación, analizaremos la taquicardia de complejo estrecho versus la de complejo ancho, pero por ahora, simplemente sepa que una taquicardia de complejo amplio se vuelve preocupante una vez que es más rápida que 140 bpm. Una taquicardia de complejo estrecho puede ser un poco más rápida, pero tenga en cuenta si es más de 160 lpm.
Taquicardia inestable o estable
La identificación de la estabilidad clínica depende de la causa de la taquicardia. Algunos dicen que los síntomas relacionados con el corazón (dolor en el pecho, dificultad para respirar, etc.) son indicadores significativos de taquicardia inestable. Eso es más cierto en el ámbito hospitalario que en el campo, debido a la variedad más amplia de opciones de tratamiento..Fuera de un hospital, concéntrese en la capacidad del corazón para continuar bombeando sangre con la presión adecuada para llegar al cerebro. Eso es llamado estabilidad hemodinamica. La taquicardia hemodinámicamente inestable no da a las cámaras del corazón el tiempo suficiente para llenarse de sangre entre las contracciones.
Un paciente sin signos evidentes de inestabilidad hemodinámica (presión arterial baja, pulso rápido o débil, cambios posturales, etc.) probablemente pueda ser trasladado de manera segura al hospital sin intentar tratar la taquicardia. Además, los pacientes sin signos de inestabilidad hemodinámica generalmente pueden tratarse de manera segura por otros síntomas relacionados con el corazón.
Los pacientes hemodinámicamente inestables con taquicardia más rápida que 140-160 bpm podrían beneficiarse de tener la frecuencia cardíaca ajustada a la normalidad. Esos son los pacientes en los que nos centramos en este artículo..
Estrecho o ancho
La taquicardia clínicamente significativa se divide en dos categorías básicas: complejo estrecho o ancho. Esto se refiere al complejo QRS en el rastreo de ECG. Cuando el QRS es más estrecho que 120 milisegundos (tres cajas pequeñas en la tira de ECG) indica que el impulso eléctrico del corazón se originó en las aurículas y viajó a través del nodo atrioventricular (AV) a los haces de HIS y las fibras de Purkinje, que son Ubicado en los ventrículos. Esta es la vía de conducción normal, y la única forma en que el QRS puede ser estrecho es si el impulso viaja a través de él correctamente. Debido a que el impulso debe comenzar por encima de los ventrículos en una taquicardia de complejo estrecho, también se conoce como taquicardia supraventricular (TSV)..Un complejo QRS de más de 120 milisegundos suele asociarse con taquicardia ventricular (TV), ya que el impulso se origina en los ventrículos, debajo del nódulo atrioventricular. Sin embargo, ese no es siempre el caso. Si es estrecho, tiene que ser SVT. Si es ancho, podría ser TV o podría ser que un impulso que se origina por encima de los ventrículos no se esté conduciendo a través del nodo AV. Está fuera del curso y trazando su propio camino, lo que lo hace más lento. Esto se suele denominar bloqueo cardíaco, bloqueo AV o bloqueo de rama, dependiendo de dónde se produzca el bloqueo..
Para realmente cavar e identificar una taquicardia se requiere un ECG de diagnóstico de 12 derivaciones. En algunos entornos fuera del hospital, un ECG de 12 derivaciones no está disponible. Una razón para no tratar la taquicardia a menos que sea hemodinámicamente inestable es la posibilidad de tratar una taquicardia de complejo amplio como taquicardia ventricular cuando no lo es. Tomar esa oportunidad cuando el paciente está en peligro significativo de sufrir un paro cardíaco es aceptable. El tratamiento agresivo de la taquicardia de complejo ancho cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable no vale la pena correr el riesgo.
El área del corazón donde se origina el impulso se conoce como marcapasos porque cualquier área que genere el impulso también establece el ritmo de los latidos cardíacos. El nódulo sinusal se encuentra en la aurícula izquierda. Es el marcapasos normal. El nodo sinusal normalmente se ejecuta entre 60-100 bpm. A medida que nos movemos hacia abajo en el corazón, las tasas inherentes se vuelven más lentas. Los impulsos que se originan en el nodo AV se ejecutan alrededor de 40-60 bpm. En los ventrículos, es de 20-40 bpm. Es por eso que la taquicardia de complejo ancho es clínicamente significativa a un ritmo ligeramente más lento.
Tratamiento de la taquicardia de complejo ancho
Para los fines del tratamiento de emergencia de un paciente hemodinámicamente inestable en el campo, considere todos los casos de taquicardia de complejo amplio como TV. Si un paciente muestra signos de peligro inmediato (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm / Hg, pérdida de conciencia, confusión, o solo es capaz de encontrar un pulso carotídeo), está indicada la cardioversión sincronizada. La dosis recomendada suele ser de 50 julios..Si en algún momento el paciente pierde el conocimiento y deja de respirar, o si es imposible encontrar un pulso carotídeo, se indica la desfibrilación (choque no sincronizado) a 200 julios para comenzar. Después de una desfibrilación (o si no hay un desfibrilador disponible) comience la RCP, comenzando con compresiones torácicas.
Tratamiento de la taquicardia de complejo estrecho
Las taquicardias de complejo estrecho son más complicadas que las arritmias de complejo ancho. En este caso, la regularidad de la arritmia se vuelve importante. Para arritmias de complejo estrecho que son hemodinámicamente inestables (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm / Hg, pérdida de conciencia, confusión, o solo son capaces de encontrar un pulso carotídeo), la cardioversión sincronizada se indica a 100 julios..Los pacientes que no tienen presión arterial baja, pero tienen otros síntomas (mareos, palpitaciones del corazón), pueden ser tratados con líquidos o medicamentos, principalmente adenosina. El fluido es un gran primer paso para la taquicardia en caso de que la deshidratación sea la causa.
La adenosina se debe administrar por medio de una inyección intravenosa rápida. La dosis inicial es de 6 mg, pero si eso no funciona, se puede probar una dosis de seguimiento de 12 mg. La adenosina funciona de manera muy similar a la cardioversión eléctrica, lo que lleva a la despolarización del músculo cardíaco y permite que el nodo sinusal se reinicie.
Si la adenosina no funciona, lo cual es muy probable si la taquicardia es irregular, se pueden probar otras dos clases de medicamentos. Los bloqueadores de los canales de calcio disminuyen la velocidad del movimiento del calcio a través de las membranas de las células musculares del corazón. Hace que todo el ciclo se ralentice. Los bloqueadores beta afectan la forma en que la epinefrina funciona en el músculo cardíaco.
El tratamiento de la taquicardia estable de complejo estrecho en el campo no debe hacerse sin órdenes permanentes o consultas con expertos a través del control médico en línea con un director médico apropiado.
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., y Deal, B. et al. (2015). Guía de ACC / AHA / HRS 2015 para el manejo de pacientes adultos con taquicardia supraventricular. Circulación, 133(14), e506-e574. doi: 10.1161 / cir.0000000000000311
