Comprensión del pagador secundario de Medicare

El pagador secundario de Medicare (MSP) es una parte importante de la presentación de reclamos que deben ser comprendidos por los facturadores médicos. Las reglas pueden ser complejas. Los consultorios médicos que facturan a Medicare deben garantizar que los miembros de su personal que son responsables de preparar y presentar reclamos estén bien capacitados y se mantengan actualizados sobre las pautas y regulaciones. Considere asistir a eventos de capacitación y oportunidades.

¿Qué es MSP??

El pagador secundario de Medicare o MSP se refiere a los beneficios de Medicare cuando Medicare no es el seguro primario. Medicare requiere que todos los proveedores de atención médica sepan cómo determinar cuándo Medicare es el seguro primario o secundario para sus pacientes de Medicare..

Familiarizarse con el CWF

El CWF o Common Working File es una aplicación de Medicare que mantiene información sobre la cobertura para los beneficiarios de Medicare. Asegúrese de verificar siempre el CWF para revisar la información de MSP y obtener otra cobertura de seguro de salud.

Pacientes para quienes Medicare es el pagador primario

Medicare es el pagador principal de un paciente que cumple con estos requisitos:

• 65 años o más y tiene un plan de salud para grupos pequeños a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
• 65 años o más con seguro a través de un plan de jubilación.
• Discapacitado y tiene un plan de salud para grupos pequeños a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge

Pacientes para quienes Medicare es el pagador secundario

Medicare es el pagador secundario de un paciente que cumple con estos requisitos:

• 65 años o más y tiene un plan de salud de grupo grande a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
• Discapacitado y tiene un plan de salud de grupo grande a través de su propio empleador actual o del empleador actual de su cónyuge
• Está cubierto por la compensación del trabajador
• Está cubierto por accidente o seguro de responsabilidad civil.

¿Qué hace Medicare si el seguro primario niega la reclamación??

En los casos en que el seguro primario niega la reclamación, Medicare puede pagar solo por ciertos motivos de denegación, como:

• La política del suscriptor ha terminado.
• La compensación del trabajador ha determinado que los servicios no están cubiertos
• Seguro de accidente o responsabilidad niega o tarda demasiado en pagar. El proveedor puede ser elegible para un pago condicional si se espera que la reclamación tarde un largo período de tiempo para pagar.

Usando los códigos de condición FL 18-28

Código 02: la condición está relacionada con el empleo
Código 03: Paciente cubierto por un seguro no reflejado aquí.
Código 05: Lien ha sido archivado.
Código 06: paciente ESRD en los primeros 30 meses de derecho
Código 08: El beneficiario no proporcionaría información sobre otra cobertura de seguro
Código 09: Ni paciente ni cónyuge tiene empleo.
Código 10: el paciente y / o su cónyuge tienen empleo pero no existe cobertura de EGHP
Código 11: Beneficiario discapacitado pero sin cobertura de LGHP
Código 28: El EGHP del paciente y / o cónyuge es secundario
Código 29: El beneficiario discapacitado y / o miembro de la familia LGHP es secundario a Medicare
Código 77: El proveedor acepta o está obligado / requerido debido a un acuerdo contractual o ley para aceptar el pago por parte de un pagador primario como pago total. No se realizará ningún pago de Medicare.

Usando los códigos de ocurrencia FL 31-34

Código 01: Accidente - cobertura de pago médico del beneficiario
Código 02: Seguro sin culpa involucrado (usar con el código de valor 14)
Código 03: Accidente - responsabilidad civil (uso con el código de valor 47)
Código 04: Accidente relacionado con el empleo (uso con el código de valor 15)
Código 06: Víctima del crimen.
Código 18: Fecha de jubilación del paciente / beneficiario.
Código 19: Fecha de jubilación del cónyuge.
Código 24: Fecha de denegación del seguro.
Código 33: primer día del período de coordinación para los beneficiarios de ESRD cubiertos por EGHP
Código A3: Beneficio del pagador A agotado

Usando los códigos de valor FL 39-41

Ingrese el monto de pago para el Pagador A ubicado en FL 50 para los Códigos 12 - 43:
Código 12: Beneficiario o cónyuge en edad laboral.
Código 13: beneficiario de la ESRD en un período de coordinación de 30 meses
Código 14: Seguro sin culpa incluido auto.
Código 15: Compensación laboral.
Código 16: Servicio de salud pública u otra agencia federal como víctima de un crimen, juicio por drogas, etc..
Código 41: Pulmón negro.
Código 42: Administración de veteranos.
Código 43: Beneficiario discapacitado menor de 65 años con LGHP
Código 44: Cantidad que el proveedor aceptó de parte del pagador primario cuando esta cantidad es menor que los cargos pero más alta que el pago recibido, luego se debe un pagador secundario de Medicare. Ingrese el monto total que acordó o está obligado a aceptar.
Código 47: Seguro de responsabilidad civil.

Usando los códigos de relación FL 59

Código 01: Cónyuge
Código 04: abuelo / abuela
Código 05: nieto / nieta
Código 07: Sobrino / sobrina
Código 10: Hijo de crianza
Código 15: Ward
Código 17: Stepson / hijastra
Código 18: uno mismo
Código 19: Niño
Código 20: Empleado
Código 21: Desconocido
Código 22: Dependiente de la discapacidad.
Código 23: dependiente patrocinado
Código 24: Dependiente de menor dependiente.
Código 29: Otro significativo.
Código 32: Madre
Código 33: Padre
Código 36: Menor emancipado.
Código 39: Donante de órganos.
Código 40: Donante de cadáveres.
Código 41: demandante lesionada.
Código 43: Niño donde el asegurado no tiene responsabilidad financiera.
Código 53: Compañero de vida.
Código G8: Otra relación.
Visite el Procesamiento de reclamos de Medicare en el sitio web cms.gov para obtener una lista completa de todos los códigos de facturación.