Creación de formularios de registro de pacientes
Crear una plantilla de formulario de registro
Identifique su práctica en la parte superior del formulario de registro
Incluya en la parte superior del formulario de registro de pacientes la información sobre su instalación y el proveedor, así como la fecha:- Tu nombre de practica
- El día de hoy
- El nombre del PCP
Sección de Información al Paciente del Formulario de Registro.
La primera sección debe incluir la información personal del paciente..- Apellido, nombre e inicial del segundo nombre
- Estado civil
- Número de seguridad social
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Dirección física, dirección postal, ciudad, estado y código postal
- Número de teléfono de casa y número de teléfono celular
- Número de teléfono del empleador, ocupación y empleador
- Dirección de correo electrónico
- Nombre del médico de referencia, nombre de la oficina u hospital
- Otros miembros de la familia fueron vistos por la práctica.
- Apodo o nombre anterior
Sección de Información de Seguros del Formulario de Inscripción.
Esta sección debe incluir la información del seguro para presentar con precisión el reclamo médico a la compañía de seguros y al paciente. Recuerde que esta sección debe revisarse y actualizarse en cada visita o en el momento en que se proporciona un servicio.- Nombre de la parte responsable
- Fiesta responsable fecha de nacimiento
- Dirección de la parte responsable
- Número de teléfono de la parte responsable
- Parte responsable empleador, ocupación y número de teléfono del empleador
- Nombre del seguro primario
- Nombre del suscriptor
- Número de seguro social del abonado
- Fecha de nacimiento del suscriptor
- Número de póliza del abonado.
- Número de grupo del abonado
- Relación del paciente con el suscriptor.
- Nombre del seguro secundario
- Nombre del suscriptor
- Número de seguro social del abonado
- Fecha de nacimiento del suscriptor
- Número de póliza del abonado.
- Número de grupo del abonado
- Relación del paciente con el suscriptor.
En caso de emergencia, sección del formulario de registro.
Esta sección debe incluir a un amigo o familiar que no viva en la casa del paciente para poder comunicarse en caso de que no se pueda contactar al paciente..- Nombre del amigo o familiar
- Relación con el paciente.
- Número de teléfono de casa
- Número de teléfono móvil o laboral
Consentimiento para la sección de tratamiento del formulario de inscripción
La última sección es obtener firmas de pacientes para autorizar o dar su consentimiento para el tratamiento, la asignación de beneficios y la autorización de divulgación de información..Incluya una línea de firma con la fecha y las siguientes declaraciones:
La información anterior es verdadera a mi leal saber y entender..
- Autorizo a los médicos de (nombre de su consultorio) para que me brinden (o dependientes) atención médica adecuada y razonable.
- Autorizo a mi compañía de seguros de salud o a un tercero que pague los beneficios de mi seguro directamente a (nombre de su consultorio).
- Autorizo (su nombre de práctica) a divulgar cualquier información requerida para procesar mi reclamo de seguro.
- Entiendo que, en última instancia, soy financieramente responsable de cualquier saldo restante en la cuenta después de que el seguro haya pagado o los cargos totales, incluso si el seguro está pendiente o ha sido rechazado.
