Aplicando la restricción del movimiento espinal
En la atención prehospitalaria moderna, la idea de la restricción del movimiento espinal es mantener la columna vertebral en una posición neutral con respecto a la línea de base del paciente. Mantener la línea de base del paciente es extremadamente importante en la restricción del movimiento espinal. Cada paciente es diferente, y cualquier intento de mover la columna vertebral de un paciente a lo que se considera la posición anatómica "típica" corre el riesgo de ejercer presión en áreas de la columna vertebral del paciente que no están lesionadas o de mover una columna lesionada demasiado lejos de su columna vertebral. alineación normal.
Para comprender realmente los principios de la restricción del movimiento espinal y lo que estamos tratando de lograr, es útil conocer la historia y la evolución de los tratamientos prehospitalarios de lesiones espinales..
Evolución de las precauciones espinales.
Al principio, hubo inmovilización espinal. Esa era la expectativa estándar de cualquier cuidador prehospitalario en servicios médicos de emergencia (EMS) para tratar la sospecha de lesión espinal. En la mayoría de los primeros libros de texto y revistas de la industria, la lesión específica casi siempre se denominaba lesión de la columna cervical y el procedimiento real a menudo se llamaba inmovilización de la columna cervical (o c-columna vertebral).La sospecha de lesión espinal comenzó como una evaluación basada en la presentación. Eso significa que las espinas de los pacientes no fueron inmovilizadas simplemente como respuesta a sus mecanismos de lesión. En cambio, la inmovilización de la columna vertebral se aplicó a pacientes con dolor de cuello después de una lesión importante (caída prolongada o colisión de un vehículo motorizado, por ejemplo), evidencia de parálisis o pérdida del conocimiento..
Los primeros en responder tenían una amplia gama de mecanismos que consideraban lo suficientemente importantes como para justificar la inmovilización de la columna vertebral. En muchas partes del país, las caídas a nivel del suelo no se consideraron una razón suficiente para inmovilizar la columna vertebral de un paciente, a menudo incluso en presencia de dolor de cuello y evidencia clara de que el paciente se golpeó la cabeza.
En la última mitad de la década de 1980, las anécdotas de pacientes con lo que más tarde se conoció como fracturas de columna cervical "ocultas" llevaron a los médicos de urgencias a realizar radiografías rutinarias a pacientes que seguían casi cualquier mecanismo de lesión con la posibilidad de traumatismo contundente en la cabeza o un latigazo cervical. Efecto (azotar la cabeza hacia adelante y hacia atrás, ejercer presión sobre el cuello). Los pacientes acudirían al departamento de emergencias quejándose de dolor en el cuello después de ser dados de alta de una visita anterior. La mayoría de estos pacientes habían sido tratados por lo que, en ese momento, se consideraban mecanismos menores de lesión con quejas menores. Se encontró que algunos de estos pacientes tenían fracturas de la columna cervical en la radiografía después de haber regresado a la sala de emergencias.
A medida que se filmaron más cuellos de pacientes en el departamento de rayos X, se encontraron más fracturas. Se hicieron suposiciones de que era más fácil fracturar las vértebras de lo que originalmente se creía posible. Impulsados en algunos casos por temor a litigios por negligencia médica, los documentos de emergencia aumentaron la frecuencia de las radiografías de la columna cervical hasta que estuvieron ubicuas en todo, desde caídas desde el nivel del suelo hasta heridas de bala.
El entrenamiento prehospitalario se amplió para especificar que cualquier posible mecanismo que pudiera ejercer presión sobre el cuello indicaba la necesidad de inmovilización espinal. Se enseñó a los técnicos de emergencias médicas ya los paramédicos que asumieran una lesión espinal en cualquier paciente que se cayera y que asumieran las caídas como un mecanismo de lesión para cualquier paciente que inicialmente se presentara como inconsciente..
El término inmovilización de la columna vertebral dio paso a las precauciones de la columna vertebral cuando el tratamiento se volvió tan común como el oxígeno. Se consideró que la inmovilización de la columna vertebral tenía la misma base que el control de la vía aérea y el control del sangrado en el paciente traumático.
Reducir los rayos X lleva al cambio
Todas esas radiografías eran caras y los pacientes potencialmente expuestos a radiación innecesaria. Dos grupos independientes de médicos desarrollaron herramientas de evaluación para ayudar a los médicos de emergencia a identificar a los pacientes que realmente necesitaban una radiografía del cuello. La regla NEXUS y la regla canadiense C-Spine se implementaron de forma algo vacilante en los departamentos de emergencia de los EE. UU. Y Canadá..Los paramédicos empezaron a sospechar que los documentos de urgencias les arrancaron los cuellos cervicales y torcían las cabezas de los pacientes de lado a lado. Una vez que la práctica se generalizó, los paramédicos comenzaron a cuestionarse por qué se debía colocar al paciente con precauciones para la columna en el campo simplemente para que los médicos de emergencia retiraran el equipo en el pasillo de la sala de emergencias..
Pronto, se realizaron estudios para evaluar el uso de las herramientas como factores predictivos para los cuales los pacientes deben ser inmovilizados en primer lugar. Se realizaron pruebas a los paramédicos para ver si podíamos identificar a los pacientes, así como a los documentos de la sala de emergencias. A mediados de la primera década de este siglo, era probable que los sistemas de EMS en los Estados Unidos no "despejaran" las espinas cervicales en el entorno prehospitalario.
Cuestionando el status quo
A medida que la luz brillaba más sobre la práctica de la inmovilización de la columna vertebral o las precauciones de la columna vertebral, algunos médicos y médicos prehospitalarios comenzaron a cuestionar la práctica por completo. El uso de tableros duros fue particularmente malo, lo que provocó úlceras por presión y dolor en pacientes que tuvieron que acostarse en los tableros en los pasillos de emergencias durante horas..Los collares de la columna cervical (también conocidos como collares de extracción o collares C) están diseñados para asegurar la columna cervical y restringir el movimiento de la cabeza después de una posible lesión espinal. A menudo se aplican incorrectamente o tienen un tamaño incorrecto, y hay algunas pruebas que sugieren que podrían aumentar la presión intracraneal en pacientes con lesiones craneales cerradas.
Acostado en un tablero duro con la cabeza asegurada al dispositivo, incluso cuando el torso también está bien sujeto, proporciona un movimiento significativo durante el transporte al hospital. La física simple sostiene que la distribución del peso y la forma del cuerpo de la paciente permitirán que su torso se desplace mucho más que su cabeza, ejerciendo fuerza en la columna cervical lateralmente, al tiempo que comprime y distiende las vértebras..
La falta de ensayos aleatorizados y controlados para el uso de tableros duros y collares cervicales de la columna vertebral ha llevado a algunos sistemas de EMS a reducir significativamente el uso de estas dos modalidades. El condado de San Joaquín, California, fue el primer sistema de EMS en el país que se negó a permitir que los técnicos de emergencias médicas y paramédicos usen o transporten tableros en ambulancias..
Restricción moderna del movimiento espinal
A medida que los tableros duros encuentran nuevas vidas como tablas de surf y toboganes de nieve, la inmovilización de la columna ha seguido un camino similar, pasando de ser rígido y estructurado a algo más vagamente definido y más difícil de cuantificar. De hecho, a muchos paramédicos les resulta difícil documentar con precisión los procedimientos utilizados para "restringir" el movimiento, lo que podría incluir algo tan simple como recordar a un paciente que no mueva la cabeza..Las mejores prácticas incluyen el uso de técnicas de evaluación similares a las de NEXUS o Canadian C-Spine Rule. El paciente es interrogado para determinar el dolor latente. Si el paciente no tiene dolor o dolor que parece ser lateral a la línea media para indicar que no está cerca de la columna vertebral, el paramédico palpa la columna vertebral. Si no se encuentra sensibilidad o deformidad, el paramédico guiará al paciente a través de una serie de flexión y extensión, rotación y movimiento lateral del cuello. Si, durante este movimiento, el paciente no se queja de un dolor nuevo o mayor en la línea media, lo más probable es que se omita la restricción del movimiento espinal.
La evaluación adecuada y precisa depende de la capacidad del paciente para comunicarse con el cuidador. Si el paciente está bajo la influencia de alcohol o drogas, el paramédico debe mantener un alto grado de sospecha de lesión espinal. Sin embargo, incluso en ese caso, el paramédico puede optar por no usar un tablero trasero rígido y un collarín rígido para el cuidado de la columna..
Un principio de la restricción del movimiento espinal en lugar de la inmovilización espinal es la capacidad del paciente para restringir su propio movimiento de la columna cervical. En lugar de estar acostado en posición supina y amarrado firmemente al tablero, los pacientes a menudo se quedan sentados en la camilla y se coloca un collar blando para que no se mueva un recordatorio que para cualquier restricción significativa de movimiento..
Los pacientes que no pueden seguir las órdenes y que tienen una alta sospecha de fracturas de la columna inestable se beneficiarían de un dispositivo conocido como una férula de vacío. Las férulas de vacío se ajustan a los contornos del cuerpo del paciente y pueden inmovilizarse de manera más efectiva sin los impactos negativos de los tableros..
El uso de la restricción del movimiento espinal en lugar de la inmovilización espinal es un paso en la dirección correcta para el cuidado de la lesión espinal.
