Entendiendo los niveles del plan de salud Obamacare

Si está tratando de elegir su propio plan de salud o comparar los planes de seguro de salud en los Estados Unidos, necesita entender el sistema de nivel de metal. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estandariza cómo se valoran los planes de salud. Desde 2014, todos los nuevos planes de salud individuales y para grupos pequeños han tenido que encajar en una de cuatro categorías: bronce, plata, oro o platino (hay una excepción para los planes catastróficos que se venden en el mercado individual).
El nivel de metal le informa el valor actuarial del plan de salud. Es una forma sencilla de comparar el valor de un plan de salud con otro para que pueda saber qué plan le da más por su dinero. Todos los planes de salud en el mismo nivel de metal tienen aproximadamente el mismo valor actuarial, aunque pueden variar en algunos puntos porcentuales.

Qué significa el valor actuarial?

El valor actuarial de un plan le dice qué porcentaje de los costos de atención médica que se espera que pague el plan de seguro de salud para sus beneficiarios. Se espera que un plan con un valor actuarial del 60 por ciento pague aproximadamente el 60 por ciento de los costos de atención médica de sus beneficiarios. Los beneficiarios del plan pagarán el otro 40 por ciento de sus costos de atención médica en forma de deducibles, coseguros y copagos.
El valor actuarial se calcula para el plan de salud en su totalidad (basado en una "población estándar" proyectada) no para los miembros individuales. Entonces, en promedio entre todos los suscriptores de un plan de salud, el valor actuarial describe el porcentaje de los gastos de atención médica que pagará el plan. Sin embargo, el porcentaje de tu los gastos de atención médica que paga el plan variarán dependiendo de cómo use su seguro de salud.

Ejemplos

Por ejemplo, digamos que su plan de salud tiene un valor actuarial del 80 por ciento, lo que significa que es un plan de oro. Si solo usa su seguro de salud una vez durante todo el año, tal vez para visitar una clínica de atención de urgencias para un caso de gripe, incluso puede encontrar que su plan de salud no paga nada en absoluto por sus gastos de atención de salud ese año. Si su plan de salud cuenta las visitas de atención de urgencia para su deducible, terminará pagando la factura de atención de urgencia usted mismo, y la cantidad que pagó se acreditará hacia su deducible (si su plan tiene copagos para visitas de atención de urgencia, pagará el el copago y el plan de salud pagarían el resto, pero las pruebas de laboratorio podrían terminar contabilizándose para su deducible). En este caso, su plan de salud ciertamente no pagó el 80 por ciento de sus gastos de atención médica. Usted pagó el 100 por ciento de sus propios gastos de atención médica.
Sin embargo, en toda la membresía del plan, los casos individuales, como el ejemplo anterior, se verían compensados ​​por los casos en que el plan de salud pagó a la gran mayoría de las facturas totales de un miembro. Por ejemplo, una persona a quien se le diagnostica cáncer y termina con $ 400,000 en facturas médicas para el año solo pagará un máximo de $ 7,900 por la atención dentro de la red en 2019. El plan de seguro de salud pagará el resto, que ascenderá a más de 98 por ciento de la factura. 
Y algunos miembros que no se enferman en absoluto durante el año se beneficiarán del hecho de que los planes que cumplen con la ley ACA pagan el 100 por ciento de la factura por servicios de atención preventiva como exámenes físicos anuales y control de la natalidad. Esas personas no pagaron cualquier cosa hacia sus propios gastos de salud ese año. 
Cuando los gastos de todos los suscriptores del plan se suman al final del año, un plan con un valor actuarial del 80 por ciento habrá pagado aproximadamente el 80 por ciento de los gastos de atención médica de todos sus beneficiarios juntos..
Los cálculos del valor actuarial no incluyen las primas de seguro de salud o las cosas que el plan de salud no cubre. Por ejemplo, si su seguro de salud no cubre la cirugía para bajar de peso, el costo de la cirugía para perder peso no se incluiría cuando se obtenga el valor del plan de salud..

¿Cómo se relacionan los niveles metálicos con el valor??

• Los planes de salud de nivel bronce tienen un valor de aproximadamente el 60 por ciento.
• Los planes de salud de nivel Silver tienen un valor de aproximadamente el 70 por ciento (para las personas que califican para reducciones de costos compartidos y que seleccionan un plan de nivel de plata, el valor actuarial del plan de plata será superior al 70 por ciento).
• Los planes de salud de nivel Gold tienen un valor de aproximadamente el 80 por ciento.
• Los planes de salud de nivel platino tienen un valor de aproximadamente el 90 por ciento.

Al usar el sistema de nivel de metal, las personas que no entienden exactamente cómo funciona el valor actuarial aún entienden intuitivamente que un plan de nivel de oro proporciona más beneficios que un plan de nivel de bronce (pero como se describe a continuación, las personas con ingresos modestos que seleccionan un El plan Silver podría terminar obteniendo beneficios a nivel de oro o platino, como resultado de un subsidio de la ACA que reduce los costos de desembolso y aumenta el valor actuarial..

¿Debería elegir bronce, plata, oro o platino??

Base su elección de nivel de metal en un saldo de cuánto está dispuesto a pagar en primas con la cantidad de cobertura que necesita. Los planes de mayor valor tienen primas más altas, pero pagan un porcentaje más alto de sus gastos de atención médica que los planes de menor valor y menor costo (pero el seguro de salud nunca es simple: en algunos casos, los planes Silver ahora son más caros que los planes Gold, debido a la forma en que las aseguradoras han manejado el hecho de que el gobierno federal ya no les reembolsa el costo de las reducciones de costos compartidos).
Cada uno de los artículos a continuación incluye secciones sobre quién debe considerar y quién debe evitar ese nivel de metal en particular. Si elige un plan de salud, una vez que haya determinado el nivel de metal del plan, asegúrese de no estar en la lista de personas que deben evitar ese nivel..

• Plan de bronce-que es?
• Plan de plata-¿qué es??
• Plan de oro-que es?
• Plan de platino-¿qué es? (Tenga en cuenta que muchas áreas no tienen planes de platino disponibles)

Su elegibilidad para los subsidios del gobierno puede influir en su elección de los niveles de metal. Si es elegible para un subsidio gubernamental de costo compartido (también conocido como reducción de costo compartido o CSR) para ayudarlo a pagar sus deducibles, copagos y coseguros, no obtendrá el subsidio si no compra un plan de salud de nivel de plata utilizando el intercambio de seguro de salud de su estado. Para obtener más información sobre los subsidios, lea "¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro de salud?"
Si es elegible para un subsidio de costo compartido y compra un plan de plata, podría terminar obteniendo una cobertura equivalente a un plan de oro o platino, por el precio de un plan de plata. Por lo tanto, es importante prestar atención a los detalles de cada plan disponible, en lugar de simplemente suponer que un nivel de metal será una mejor opción que los otros..
Y en otro giro contrario a la intuición, las primas para los planes de oro en algunas áreas, para algunos afiliados, en realidad son más bajas que las primas para los planes de plata. Esto se debe a que la Administración de Trump dejó de reembolsar a las compañías de seguros el costo de la CSR a fines de 2017, y las aseguradoras en la mayoría de los estados han agregado el costo de la CSR a las primas del plan Silver. Eso da como resultado subsidios a las primas mucho más grandes en algunas áreas y precios a nivel de metal que no siguen los patrones esperados (es decir, una mejor cobertura es más costosa). Si obtiene un subsidio de prima, puede encontrar que un plan de oro es menos costoso que un plan de plata, y puede encontrar que un plan de bronce es extremadamente barato.

Si todos los planes en un nivel dado tienen el mismo valor, ¿por qué no elegir el más barato??

Aunque todos los planes en un nivel dado tendrán el mismo valor actuarial, diferirán de otras maneras. Tenga en cuenta esas diferencias al elegir un plan; Elige un plan que funcione bien para tu situación..
Por ejemplo, un plan de oro podría tener un deducible de $ 1,500 y un coseguro del 15 por ciento. Otro plan de oro podría tener un deducible bajo junto con un coseguro y copagos de recetas más altos. Si no puede pagar el deducible más alto antes de que comience su seguro de salud, puede elegir el plan con el deducible más bajo, incluso si tiene primas ligeramente más altas. Usted sabe que el valor actuarial de todos los planes de oro es aproximadamente el mismo, por lo que su elección se realiza en función de cómo le gustaría usar el seguro en lugar de cuánto vale..
Otro punto de comparación es la red del plan de salud. ¿Está su médico dentro de la red con todos los planes de salud que está comparando? ¿Es la red de proveedores de cada plan lo suficientemente grande como para ofrecerle una selección de proveedores si decide que no le gusta un médico u hospital en particular y desea cambiarse a otro??
Los formularios de medicamentos recetados (listas de medicamentos cubiertos) también variarán de una aseguradora a otra. Por lo tanto, es posible que esté considerando tres planes Silver diferentes, pero solo uno de ellos cubre un medicamento en particular que está tomando.
¿Un plan te ofrece más libertad de elección que otro? Por lo general, las HMO no pagarán la atención que reciba fuera de la red. Sin embargo, los PPO pagarán la atención fuera de la red, pero a un ritmo menor que si hubiera estado dentro de la red. Los PPO no están disponibles en todas las áreas, pero cuando están disponibles, tienden a estar entre las opciones más caras. ¿Está dispuesto a pagar primas más altas por un plan que le permite obtener atención fuera de la red si lo desea? ¿O prefiere renunciar a esa libertad de elección, pero pagar primas más bajas?? 
¿Son los puntajes de calidad para un plan mucho mejores que para un plan de competencia? ¿Son las primas para un plan significativamente más bajas que para los planes de la competencia con puntuaciones de calidad similares??
Si planea usar mucho su seguro de salud, compare los máximos de desembolso de los planes. Si un plan tiene un máximo de gastos de bolsillo significativamente más bajo que los otros planes en el mismo nivel, puede ahorrar dinero al elegir el plan con el máximo de gastos de bolsillo más bajo. Encontrará más información sobre cómo funciona esta técnica en "Cómo ahorrar en el seguro de salud si alcanza el máximo de desembolso".