Definición de necesidad médica en seguros de salud
La necesidad médica se refiere a la decisión de su plan de salud de que su tratamiento, prueba o procedimiento es necesario para su salud o para tratar un problema médico diagnosticado.
La mayoría de los planes de salud no pagarán los servicios de salud que consideren que no son médicamente necesarios. El ejemplo más común es un procedimiento cosmético, como la inyección de medicamentos (como Botox) para disminuir las arrugas faciales o la cirugía de abdominoplastia (pero los procedimientos "cosméticos" realizados con fines de restauración generalmente están cubiertos por un seguro de salud, como la reconstrucción mamaria). después de una mastectomía, cirugía plástica después de una lesión o reparación de defectos congénitos como paladar hendido). Muchas compañías de seguros de salud tampoco cubren los procedimientos que determinan que son experimentales o no se ha comprobado que funcionan..
Criterios para determinar la necesidad médica
Medicare y las aseguradoras privadas tienen diferentes criterios para determinar si un procedimiento dado es médicamente necesario según las circunstancias del paciente. Medicare utiliza las determinaciones de cobertura nacional y los planes privados de Medicare (es decir, Medicare Advantage) utilizan determinaciones de cobertura local para garantizar que se cumplan los criterios de necesidad médica. Las aseguradoras privadas que ofrecen planes que no son de Medicare pueden establecer sus propios criterios (que pueden o no reflejar los criterios de Medicare), aunque están obligados a proporcionar una cobertura que cumpla con los mandatos de beneficios estatales y federales.Usos médicos de la marihuana
El uso de la marihuana por razones médicas es un caso prominente de "necesidad médica". El cannabis es una planta con ingredientes activos que son ampliamente informados por los pacientes para ser eficaces en el control del dolor para diversas afecciones, generalmente de naturaleza neuropática, donde los analgésicos comunes no han funcionado bien.La marihuana medicinal se legalizó por primera vez bajo el estatuto estatal con la aprobación de la Proposición 215 de California en 1996. Para mayo de 2019, el uso médico del cannabis era legal en 33 estados y en el Distrito de Columbia..
Sin embargo, como una droga de la Lista I bajo la Ley de Sustancias Controladas, la marihuana es ilegal bajo la ley federal. Los medicamentos de la Lista I están definidos por la Administración de Control de Drogas como que "no tienen un uso médico actualmente aceptado y tienen un alto potencial de abuso". Curiosamente, tanto la cocaína como la metanfetamina están clasificadas como drogas de la Lista II, lo que las coloca en un escalón más bajo en el sistema de la DEA para clasificar "uso médico aceptable y el potencial de abuso o dependencia de la droga".
La marihuana tampoco ha sido aprobada por la FDA, en parte debido a que su clasificación de la Lista 1 ha dificultado que la FDA realice ensayos adecuados para determinar la seguridad y la eficacia. Durante las últimas cuatro décadas, ha habido propuestas repetidas para cambiar la clasificación de la Lista 1 para la marihuana. Y aunque la DEA se ha negado hasta ahora a cambiar la clasificación de la marihuana, la agencia rebajó algunos productos de CBD (con un contenido de THC por debajo del 0,1 por ciento) de la Lista 1 a la Lista 5 en 2018.
La DEA también acordó en 2016 aumentar la cantidad de instalaciones aprobadas por la DEA que cultivan marihuana con fines de investigación, aunque nada había cambiado en 2018. Todavía hay una de esas instalaciones (en la Universidad de Mississippi), pero la DEA señaló en 2016 que los proveedores adicionales aprobados podrían proporcionar a los investigadores aprobados por la FDA "un suministro de marihuana más variado y sólido".
Sin embargo, por el momento, debido a la clasificación de la marihuana como droga de la Lista I (con "uso médico no aceptado actualmente"), su ilegalidad según las leyes federales y la falta de aprobación de la FDA, los planes de seguro de salud no cubren la marihuana medicinal. independientemente de si la ley estatal lo considera legal e independientemente de si un médico lo considera médicamente necesario. Pero sintético El THC se puede incluir en la lista de medicamentos cubiertos de un plan de seguro de salud.
Consulte con su plan de salud
Es importante recordar que lo que usted o su médico definen como médicamente necesario puede no ser compatible con las reglas de cobertura de su plan de salud. Antes de someterse a cualquier procedimiento, especialmente uno que sea potencialmente costoso, revise su manual de beneficios para asegurarse de que esté cubierto. Si no está seguro, llame al representante de servicio al cliente de su plan de salud..También es importante entender las reglas que su plan de salud pueda tener con respecto a la autorización previa. Es posible que su plan requiera que usted y su médico obtengan la aprobación del plan de salud antes de que se realice un procedimiento que no sea de emergencia, incluso si se considera médicamente necesario y está cubierto por el plan, o bien el plan puede denegar la reclamación.
