Beneficios de seguro de salud obligatorios explicados
Aunque los mandatos continúan agregándose como requisitos de seguro de salud, son controvertidos. Los defensores de los pacientes afirman que los mandatos ayudan a garantizar una protección adecuada del seguro de salud, mientras que otros se quejan de que los mandatos aumentan el costo de la asistencia médica y el seguro de salud.
Leyes obligatorias de beneficios de seguro de salud
Las leyes obligatorias de seguro de salud aprobadas a nivel federal o estatal generalmente se clasifican en una de tres categorías:- Un requisito para que los planes de salud cubran diversos servicios o tratamientos de atención médica, como el tratamiento por abuso de sustancias, anticoncepción, fertilización in vitro, servicios de maternidad, medicamentos recetados y para dejar de fumar..
- Un requisito para que los planes de salud incluyan cobertura para el tratamiento por parte de proveedores que no sean médicos, como acupunturistas, quiroprácticos, enfermeras parteras, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales..
- Un requisito para que los planes de salud cubran a los dependientes y otras personas relacionadas, como los niños adoptados, los estudiantes dependientes, los nietos y las parejas domésticas.
Los mandatos estatales generalmente no se aplican a los planes de salud grupales autoasegurados en ese estado, ya que los planes autoasegurados están regulados por la ley federal (ERISA) en lugar de la ley estatal. Por ejemplo, si un estado requiere que los planes de salud cubran las vasectomías (algunas tienen), además de la cobertura de anticonceptivos femeninos que exige la ley federal, ese mandato se aplicaría a los planes de mercado individuales y los planes patrocinados por el empleador en los que el empleador compra. Cobertura de una compañía de seguros. Pero no se aplicaría a los planes patrocinados por el empleador en los cuales el empleador se auto-asegura, que es lo que hacen los empleadores más grandes (generalmente contratan a una compañía de seguros para administrar los beneficios, por lo que los empleados tendrán tarjetas de identificación que tienen un seguro). nombre de la empresa en ellos). Entre los trabajadores con cobertura de salud patrocinada por el empleador, el 61 por ciento estaba cubierto por planes autoasegurados en 2018. Por lo tanto, los beneficios exigidos por el estado en realidad no se aplican a la mayoría de las personas que obtienen su seguro de un plan patrocinado por el empleador.
Beneficios del seguro obligatorio y el costo del seguro de salud
La mayoría de las personas, ya sea a favor o en contra de los mandatos, están de acuerdo en que los beneficios de salud obligatorios aumentan las primas de seguro de salud. Según el beneficio obligatorio y cómo se define ese beneficio, el aumento en el costo de una prima mensual puede aumentar de menos del 1 por ciento a más del 5 por ciento..Tratar de descubrir cómo un beneficio obligatorio afectará una prima de seguro es muy complicado. Las leyes de mandato difieren de estado a estado e incluso para el mismo mandato, las reglas y regulaciones pueden variar.
Por ejemplo, la mayoría de los estados exigen cobertura para los quiroprácticos, pero el número de visitas permitidas puede variar de un estado a otro. Un estado puede limitar la cantidad de visitas al quiropráctico a cuatro por año, mientras que otro puede requerir que las aseguradoras cubran hasta 12 visitas al quiropráctico cada año. Dado que los servicios quiroprácticos pueden ser costosos, el impacto en las primas de seguro de salud puede ser mayor en el estado con el beneficio más generoso.
Otro ejemplo es la cobertura de infertilidad, que no es requerida por la ley federal, pero es requerida por varios estados. En todos los estados, existe una amplia variación en cuanto a lo que se debe cubrir en términos de tratamiento de la infertilidad, lo que significa que el impacto en las primas difiere significativamente de un estado a otro..
Además, la falta de mandatos también podría incrementar El costo de las primas de salud y seguros de salud. Si una persona que tiene un problema médico no tiene la atención médica necesaria porque no está cubierta por su seguro, puede enfermarse y necesitar servicios más caros en el futuro. Un ejemplo de esto es el hecho de que la atención dental para adultos no es uno de los beneficios de salud esenciales exigidos por la ACA, ni tampoco se requiere que la atención dental para adultos esté cubierta por Medicaid (algunos estados sí incluyen cobertura dental en sus programas de Medicaid, mientras que otros no lo hacen). 't). La falta de acceso a una atención dental asequible puede resultar en complicaciones graves a largo plazo.
Beneficios federales de salud obligatorios
La ley federal incluye una serie de mandatos relacionados con seguros:Beneficios de salud esenciales de ACA (EHBs)
La Ley de Asistencia Asequible fue un cambio importante en términos de los beneficios de salud obligatorios, creando un piso universal en cuanto a los beneficios de salud esenciales que deben incluirse en cada nuevo plan de salud individual y de grupos pequeños en cada estado. El requisito de incluir EHB se aplica a todos los planes individuales y de grupos pequeños con fecha de vigencia del 1 de enero de 2014 o posterior. La lista de EHBs incluye:
- Servicios ambulatorios (atención ambulatoria)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización (atención hospitalaria)
- Atención a la maternidad y al recién nacido.
- Servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias.
- Medicamentos con receta
- Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación.
- Servicios de laboratorio
- Atención preventiva y manejo de enfermedades crónicas (cierta atención preventiva específica es gratuita en todos los planes nuevos, independientemente de si el miembro del plan ha alcanzado el deducible).
- Servicios pediátricos, incluyendo cuidado oral y de la vista (adulto No se requiere que la cobertura dental y de la vista esté cubierta., y hay cierta flexibilidad en términos de los mandatos para odontología pediátrica).
Con la excepción de los servicios de atención preventiva y hospitalización, los EHB hacen no tienen que estar cubiertos por planes para grupos grandes ("grupo grande" generalmente significa planes ofrecidos por empleadores con más de 50 empleados, aunque hay cuatro estados donde "grupo pequeño" incluye empleadores con hasta 100 empleados).
Sin embargo, los planes de grupos grandes tienden a ser bastante robustos. Y algunos otros mandatos (por ejemplo, el requisito que se describe a continuación) de que todos los planes ofrecidos por empleadores con 15 o más empleados cubren la atención de maternidad) se aplican al mercado de grupos grandes.
Cobertura de continuación COBRA
COBRA proporciona a ciertos ex empleados y sus dependientes el derecho a continuar con la cobertura por un máximo de 18 a 36 meses.
Cobertura de hijos adoptivos.
Ciertos planes de salud deben proporcionar cobertura a los niños colocados con familias para su adopción en las mismas condiciones que se aplican a los niños naturales, ya sea que la adopción sea definitiva o no.
Beneficios para la salud mental
Si un plan de salud cubre servicios de salud mental, los límites anuales o en dólares de por vida deben ser iguales o superiores a los límites de los beneficios médicos regulares. Esto se conoce como paridad de salud mental y se deriva de una ley federal que se promulgó en 1996..
Estancias hospitalarias mínimas para recién nacidos y madres.
Según la Ley de protección de la salud de madres y recién nacidos de 1996, es posible que los planes de salud no limiten los beneficios de cualquier hospitalización relacionada con el parto para la madre o el recién nacido..
Cirugía reconstructiva después de la mastectomía.
Un plan de salud debe proporcionar a alguien que esté recibiendo beneficios relacionados con una mastectomía con cobertura para la reconstrucción de la mama en la que se realizó una mastectomía..
Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA)
Las personas discapacitadas y no discapacitadas deben recibir los mismos beneficios con respecto a las primas, los deducibles, los límites de cobertura y los períodos de espera por condición preexistente.
Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA)
Requiere que un empleador mantenga la cobertura de salud durante la duración de una licencia FMLA.
Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de Servicios Uniformados (USERRA)
Otorga a un empleado el derecho a la continuación de la cobertura de salud bajo los planes de salud del empleador mientras esté ausente del trabajo debido al servicio en los servicios uniformados.
Ley de Discriminación por Embarazo
Los planes de salud mantenidos por empleadores con 15 o más empleados deben proporcionar el mismo nivel de cobertura para el embarazo que para otras condiciones. Esta ha sido la ley federal desde finales de los años setenta. Pero para las personas que compran seguros de salud en el mercado individual, la mayoría de los planes disponibles para compra no incluían los beneficios de maternidad hasta 2014. Algunos estados habían exigido la cobertura de maternidad para sus mercados individuales antes de 2014, pero no había ningún requisito federal hasta el ACA incluyó la cobertura de maternidad como un beneficio de salud esencial.
Beneficios de salud exigidos por el estado
Los estados difieren enormemente en la cantidad y el tipo de beneficios obligatorios, pero en los 50 estados, hay alrededor de 2,000 mandatos de beneficios que se han implementado en los últimos 30 años.Puede encontrar información sobre mandatos estatales individuales de varias fuentes:
- El departamento de seguros de su estado, al que puede acceder desde el sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros
- La Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales (NCSL)
- Recopilación de datos de salud del estado de la Kaiser Family Foundation
Ese es el estándar mínimo al que deben adherirse los planes, pero los estados pueden ir más allá de los requisitos de la ACA. Algunos ejemplos de mandatos adicionales de beneficios específicos del estado son la cobertura de infertilidad, la cobertura de autismo y los costos de bolsillo limitados para recetas médicas.
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