Cómo funciona la revisión de utilización
Quién hace la revisión de utilización?
La UR es realizada por las compañías de seguros de salud, pero también por los hospitales, las compañías de atención médica domiciliaria y muchos otros tipos de proveedores de atención médica. Se puede hacer mientras se está brindando la atención, conocida como UR concurrente, o después de que se haya completado la atención, conocida como UR retrospectiva.UR es frecuentemente, pero no siempre, hecho por enfermeras. Por lo general, las enfermeras tienen protocolos que definen qué es la atención de alta calidad y por quién y en qué entorno debe administrarse. Las enfermeras de UR en hospitales y compañías de salud en el hogar trabajan en estrecha colaboración con sus contrapartes de enfermería de UR en las compañías de seguros de salud, así como con el equipo de mejora de la calidad, el equipo de trabajo social, el equipo de planificación del alta hospitalaria y el personal clínico que atiende al paciente.
A veces, la enfermera del hospital UR es también el planificador de alta. Cuando la UR y la planificación del alta se combinan en un solo trabajo, se conoce como gestión de casos.
Un ejemplo de revisión de utilización
Sam es admitido en la UCI a través de la sala de emergencias en medio de la noche después de un accidente automovilístico. A la mañana siguiente, la enfermera de UR del hospital examina el historial médico de Sam y toma nota de todos sus problemas y tratamientos médicos..Ella consulta sus protocolos para asegurarse de que la UCI es el mejor lugar para tratar a Sam. Por ejemplo, podría ser que Sam se beneficiara de ser transferido a una UCI de traumatología especializada en el centro de trauma regional. Alternativamente, podría ser que las lesiones de Sam no sean tan graves y que sus tratamientos no sean tan complejos como para justificar estar en la UCI; él podría ser más eficiente y económicamente cuidado en la unidad de reducción de la UCI o en un piso quirúrgico.
La mayoría de las veces, encontrará que los pacientes reciben atención en el nivel de servicio correcto, que Sam debería estar en la UCI donde se encuentra. Sin embargo, si sus protocolos sugieren que un nivel diferente de atención sería más apropiado, ella lo discutirá con el médico de Sam..
A veces, el médico puede proporcionar información adicional que deja claro que Sam está justo donde debe estar. En otras ocasiones, queda claro que a Sam se lo cuidaría más adecuadamente en un entorno diferente, por ejemplo, la unidad de reducción de la UCI o la UCI de trauma del centro de trauma regional. Si este es el caso, la enfermera de UR trabaja con el médico y el personal de enfermería para conseguir que Sam pueda ser atendido de la mejor manera y con mayor eficiencia..
La enfermera del hospital UR se comunica con la enfermera UR de la compañía de seguros de salud de Sam. La enfermera de UR del plan de salud compara los hallazgos clínicos y los tratamientos de Sam con los protocolos del plan de salud. Luego se comunica con el enfermero UR del hospital para que el plan de salud apruebe la admisión y el tratamiento de Sam y autorice cuatro días de hospitalización. Podría agregar instrucciones para comunicarse con ella si es evidente que Sam necesitará más de cuatro días de hospitalización.
La enfermera del hospital UR sigue con el progreso de Sam cada uno o dos días. Si le queda claro que Sam no estará lo suficientemente saludable como para recibir el alta antes de que finalicen los cuatro días aprobados por la enfermera de UR del plan de salud, se comunicará con la enfermera de UR del plan de salud con una actualización de la condición y los tratamientos de Sam..
Si el hospital notifica a la enfermera de UR del plan de salud que Sam no estará listo para irse a casa cuando se anticipa, la enfermera de UR del plan de salud consultará sus protocolos y aprobará más días de hospitalización o sugerirá un entorno de atención alternativa más apropiado. Por ejemplo, si Sam necesita terapia física intensiva pero no los otros servicios médicos que brindan los hospitales de cuidados intensivos, la enfermera UR del plan de salud podría sugerir que se traslade a Sam a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados donde pueda recibir la terapia física y la atención de enfermería que necesita más económicamente..
Revisión de utilización en su plan de salud
La UR realizada por su plan de salud es similar a la UR realizada en un hospital, pero con algunas diferencias. Por ejemplo, si una admisión al hospital no pasa la UR al plan de salud, es probable que el plan de salud rechace la reclamación cuando el hospital envíe la factura. Su plan de salud no pagará la atención que no considere médicamente necesaria o la atención no brindada en un entorno adecuado.Dicho esto, hay procesos de apelación implementados que usted y su médico pueden usar si su plan de salud rechaza un reclamo.
