Bradicardia sintomática en el campo

En la mayoría de los sistemas de servicios médicos de emergencia prehospitalarios en los Estados Unidos, existen dos opciones para el tratamiento directo de la bradicardia sintomática disponible para los paramédicos: estimulación transcutánea (TCP) o la administración intravenosa de sulfato de atropina. En muchos sistemas, existe un debate acerca de qué modalidad de tratamiento se prefiere. Este es un gran ejemplo de la forma en que la medicina basada en la evidencia vacila entre los tratamientos para algunas condiciones basadas en la pila de datos que se acumulan en un lado del debate o en el otro..

Bradicardia sintomática

La bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) se define típicamente como una frecuencia de pulso de menos de 50 latidos por minuto (BPM). Nos preocupa que un paciente con bradicardia tenga síntomas que puedan ser causados ​​por la lentitud del pulso o que el paciente tenga síntomas causados ​​por la misma causa que causa la bradicardia. De cualquier manera, se dice que el paciente tiene bradicardia sintomática. Los síntomas que acompañan a la bradicardia y se consideran significativos incluyen:

• Hipotensión (presión arterial baja)
• Dolor de pecho
• Falta de aliento
• Mareo
• Síncope
• Confusión

Algunas personas, especialmente los atletas de resistencia, pueden tener ritmos cardíacos en reposo que son más lentos que 50 BPM y, si bien eso es técnicamente una bradicardia, se presenta sin síntomas (asintomático).

Bradicardia sintomática inestable o estable

Estos síntomas se pueden dividir en dos categorías: hemodinámicamente inestables versus hemodinámicamente estables. Las bradicardias hemodinámicamente inestables se refieren a aquellas que conducen a una pérdida de perfusión y están acompañadas de hipotensión o síntomas que muestran una falta de perfusión cerebral (mareos, síncope y confusión). Por lo general, estos síntomas son el resultado de la bradicardia, por lo que corregir la bradicardia podría resolver los síntomas..
El dolor torácico y la falta de aliento pueden acompañar a la bradicardia hemodinámicamente estable o inestable. En la bradicardia inestable, la falta de perfusión podría ser la causa del dolor torácico o la disnea. En la bradicardia estable, otras afecciones cardíacas pueden conducir tanto a los síntomas como a la bradicardia. Algunos sistemas de servicios médicos de emergencia consideran la bradicardia estable si los únicos síntomas que la acompañan son dolor en el pecho o falta de aire. Otros sistemas lo consideran inestable. Los paramédicos siempre deben seguir sus protocolos locales..

Bloqueo Atrioventricular (AVB)

Algunas bradicardia pueden ser el resultado de una mala conducción a través del nódulo atrioventricular (AV), que transfiere el impulso al corazón para que se contraiga desde las aurículas (las dos cámaras superiores) a los ventrículos (las dos cámaras inferiores). El nodo AV proporciona una pausa minúscula en la conducción del impulso para dar tiempo a que la sangre se exprima de las aurículas y llene completamente los ventrículos. Después de la pausa, el impulso se envía por el Haz de His y hacia las fibras de Purkinje, donde hace que los ventrículos se contraigan y empujen la sangre hacia las arterias (el pulso). Los bloques del corazón (otro término para AVB) vienen en tres grados.
Primer grado AVB simplemente aumenta la pausa natural que el nodo AV debe crear. Un AVB de primer grado no tiene mucho efecto, si es que tiene alguno, en la frecuencia cardíaca. La frecuencia en este caso aún está establecida por el nodo sinusal situado en la aurícula izquierda. La mayoría de los bloques de primer grado son considerados inofensivos..
Hay dos tipos de AVB de segundo grado:

1. Segundo grado tipo I (también conocido como Wenckebach) es una desaceleración progresiva de la conducción a través del nodo AV hasta que un impulso no logra pasar de los atrios a los ventrículos. Una vez que eso sucede, la conducción comienza de nuevo más rápido y luego disminuye progresivamente de nuevo. Si los impulsos caídos ocurren con la frecuencia suficiente, puede reducir las BPM a menos de 50. Por ejemplo, si un paciente tiene AVB tipo 1 de segundo grado y cada tercer latido no ocurre, pero el nódulo sinusal está enviando 70 impulsos por minuto. La frecuencia del pulso resultante será de 46 por minuto..
2. Tipo II de segundo grado no es progresivo como el Tipo I, pero aún así, algunos impulsos no se conducen a través del nodo AV y un tiempo perdido. Los latidos perdidos pueden ocurrir en un patrón o de manera aleatoria. De cualquier manera, la pérdida de suficientes latidos por minuto puede hacer que el pulso sea inferior a 50 BPM y se considere bradicardia.

AVB de tercer grado (también llamado AVB completo o bloqueo cardíaco completo) Ocurre cuando los impulsos no parecen atravesar el nodo AV en absoluto. En este caso, los atrios golpearán al tambor del nodo sinusal, pero los ventrículos harán lo suyo. Los ventrículos, al no tener un marcapasos más rápido para seguir, se encontrarán entre 20 y 40 BPM, lo suficientemente lentos como para ser considerados bradicardia. A pesar de ser llamado bloque completo, durante el AVB de tercer grado todavía puede haber alguna conducción a través del nodo AV. Si la conducción es demasiado lenta, los ventrículos no esperarán para ver si algo está llegando y se comportarán de la misma manera que si la conducción estuviera completamente bloqueada. Este matiz es muy importante cuando se debate si se debe probar o no la atropina para un bloqueo cardíaco completo..

Tratamiento de la bradicardia sintomática

La bradicardia estable se trata tratando la causa subyacente de la bradicardia. Si está relacionado con un infarto agudo de miocardio (IAM), el tratamiento del IAM debería tener un efecto positivo en la bradicardia. Si está relacionado con la medicación, eliminar o ajustar la medicación debería ayudar.
La bradicardia inestable debe tratarse directamente. Si no se trata, la bradicardia hemodinámicamente inestable puede salirse de control, la falta de perfusión podría afectar aún más el flujo sanguíneo cardíaco. La disminución de la perfusión en el cerebro puede provocar accidentes cerebrovasculares, mareos o confusión.
Hay tres formas de tratar la bradicardia sintomática inestable: aumentar la presión arterial (y por lo tanto la perfusión) aumentando el volumen de líquido en el sistema cardiovascular, restringiendo los vasos sanguíneos periféricos para empujar la sangre hacia los órganos vitales, o aumentando la frecuencia cardíaca. El tratamiento más exitoso usa una combinación de los tres.
Un bolo de líquido intravenoso infundido puede ayudar a aumentar la presión arterial y mejorar la perfusión. Las drogas simpaticomiméticas, como la dopamina, pueden ayudar a desviar la sangre de la periferia y concentrar la presión en el núcleo, especialmente el cerebro y el corazón. Los medicamentos simpaticomiméticos también pueden ayudar a aumentar la frecuencia cardíaca, que es el tratamiento más directo posible. En la mayoría de los casos, los aumentos significativos en la frecuencia cardíaca solo provendrán de la administración de sulfato de atropina o de la estimulación terapéutica.
Y ahora, el debate..

Atropina o estimulación transcutánea

La American Heart Association recomienda que el sulfato de atropina sea la primera línea de tratamiento para la bradicardia sintomática, independientemente de si se debe a AVB o no. Aquí es donde entra en juego el matiz de los bloqueos cardíacos completos. Generalmente se piensa que, si bien la atropina mejora la conducción a través del nodo AV, no hará nada por un verdadero bloqueo cardíaco completo..
Justo en el momento en que la estimulación transcutánea (la capacidad de aplicar temporalmente un marcapasos eléctrico externamente con parches adhesivos en el tórax y / o la espalda) estuvo disponible para los paramédicos en el campo, el uso de la atropina comenzó a ser cuestionado. Hay varias razones dadas. La razón más común es que la atropina aumenta el uso de oxígeno en el músculo cardíaco, lo que podría empeorar un IAM. La segunda razón más común dada es que la atropina no afecta los bloqueos cardíacos completos.
Sin embargo, ninguna de estas razones es válida para el escrutinio. No hay evidencia publicada de que la atropina, cuando se administra para la bradicardia sintomática, empeore el infarto de miocardio. Además, AVB completo es una condición extremadamente rara que es relativamente fácil de identificar a través del ECG. Incluso si un AVB de tercer grado está mal identificado o no es claro y se administra atropina, en el peor de los casos no habrá cambios en la frecuencia cardíaca y, en el mejor de los casos, habrá algunas mejoras..
La reticencia a usar atropina se agrava por la creencia de que la estimulación transcutánea es fácil de aplicar en el contexto prehospitalario y que es un tratamiento benigno con pocos efectos secundarios. En la práctica, los paramédicos a menudo aplican el TCP y los pacientes no siempre tienen resultados positivos, incluso cuando el paramédico cree que el marcapasos está "capturando" (lo que produce una contracción ventricular y un pulso para cada impulso estimulado). El uso de TCP es una habilidad de alta agudeza y baja frecuencia con un potencial significativo para una aplicación incorrecta.

Conclusión: la medicina antes de Edison

En el campo pesado mnemotécnico de los servicios médicos de emergencia, este debate a menudo se presenta como si usar Edison (electricidad) o medicina (atropina) en el tratamiento de la bradicardia inestable. Una discusión similar, sin la parte de debate existente, es si usar Edison o la medicina para la taquicardia inestable..
Lo mejor que debe recordar es seguir a la American Heart Association y probar la atropina. La evidencia sugiere que no dañará al paciente. Si la atropina va a funcionar, generalmente funciona dentro de un minuto de la administración. Si, dos dosis y dos minutos después, la atropina no ha hecho el truco, es hora de pasar a TCP.