Uso de buprenorfina para el manejo del dolor crónico
Aunque los proveedores de atención primaria pueden recetar opioides para el dolor crónico, se muestran reacios a hacerlo por temor a una sobredosis o dependencia del paciente. La mayoría de los médicos de atención primaria consideran que la posibilidad de administrar opioides a los pacientes durante un largo período de tiempo es demasiado estresante y los remiten rápidamente a los especialistas en dolor..
A pesar de la renuencia a tratarlo, el dolor crónico es cada vez más frecuente. En 2010, el 31 por ciento de los estadounidenses experimentó dolor crónico, que se define como el dolor que dura más de tres a seis meses. Debido a que la gran mayoría de las personas con dolor crónico se presentan a los médicos de atención primaria, sería un gran avance si tuviéramos alguna alternativa segura y efectiva a los opiáceos: algunos medicamentos que estos médicos se sentirían cómodos recetando. Un medicamento llamado buprenorfina podría algún día ayudar a cumplir con este requisito..
¿Qué es la buprenorfina??
La buprenorfina pertenece a una clase de medicamentos llamados agonistas-antagonistas parciales opioides. Además de otro medicamento que combina buprenorfina y naloxona (Suboxone), la buprenorfina se usa como terapia de sustitución de opioides para tratar la dependencia de los opioides (dependencia de la heroína o narcóticos recetados). Estos medicamentos funcionan al prevenir los síntomas de abstinencia cuando una persona que depende de los opioides deja de tomarlos..La buprenorfina es un derivado opiáceo semisintético de la tebaína alcaloide del opio, que se encuentra en la adormidera (Papaver somniferum). En realidad, los investigadores tardaron décadas en sintetizar el medicamento, y hubo muchos intentos fallidos antes de que una compañía farmacéutica inglesa finalmente lo hiciera en 1966. Para 1978, se introdujo una formulación intravenosa de buprenorfina, seguida de una iteración sublingual (aplicada debajo de la lengua). En 1982. En 1985, se introdujo la buprenorfina en los Estados Unidos como un analgésico opioide..
Cómo funciona
La buprenorfina tiene mecanismos de acción muy específicos que la hacen envidiable, no solo por el tratamiento de la dependencia de los opioides, sino también por el dolor crónico..En primer lugar, la buprenorfina tiene una alta afinidad de unión por el receptor opioide μ, que es responsable del alivio del dolor. Además, la buprenorfina tiene una tasa de disociación lenta del receptor opioide μ, lo que significa que permanece unida durante más tiempo al receptor y tiene un efecto prolongado..
En segundo lugar, aunque a la buprenorfina le gusta bastante el receptor μ-opioide, actúa solo como un agonista parcial del receptor μ-opioide, lo que significa que mientras que la buprenorfina previene la abstinencia de opioides, sus acciones son menos potentes que los opioides..
En tercer lugar, la buprenorfina es un antagonista completo del receptor κ-opioide. La activación del receptor κ-opioide da como resultado los efectos eufóricos y psicóticos de los opioides. En otras palabras, la buprenorfina no te hará "alto".
Administración
Como se mencionó anteriormente, la naloxona a menudo se combina con buprenorfina en forma de Suboxone. La naloxona es un antagonista de los receptores opioides de acción corta. Cuando se combina en dosis bajas con buprenorfina, la naloxona puede contrarrestar los peligrosos efectos secundarios de los opiáceos, incluida la depresión respiratoria, la sedación y la hipotensión, sin disminuir la analgesia ni el alivio del dolor. Además, la adición de naloxona a la buprenorfina es un elemento disuasivo para el abuso de sustancias.Según los NIH:
"La buprenorfina se presenta como una tableta sublingual. La combinación de buprenorfina y naloxona se presenta como una tableta sublingual (Zubsolv) y como una película sublingual (Suboxone) para tomar debajo de la lengua y como una película bucal (mejilla) para aplicar entre la encía y mejilla ".
La buprenorfina también viene en un parche transdérmico, formulación intravenosa y, más recientemente, un spray sublingual. En diciembre de 2017, se anunció que la FDA estaba revisando el nuevo spray sublingual para el tratamiento del dolor agudo..
Efectos secundarios
Aunque no es tan peligroso como los opioides, tanto la buprenorfina como la suboxona pueden tener efectos secundarios negativos, entre los que se incluyen los siguientes:- Dolor de espalda
- Visión borrosa
- Estreñimiento
- Dificultad para dormir
- Entumecimiento de la boca
- Dolor de cabeza
- Dolor de estómago
- Dolor de lengua
Buprenorfina para el dolor crónico
En una revisión sistemática publicada en diciembre de 2017, Aiyer y sus autores examinaron la eficacia de la buprenorfina para el tratamiento del dolor crónico. Los investigadores analizaron 25 ensayos controlados aleatorios con cinco formulaciones de buprenorfina:- Buprenorfina intravenosa
- Buprenorfina sublingual
- Buprenorfina / naloxona sublingual (Suboxone)
- Buprenorfina bucal
- Buprenorfina transdérmica
En 2014, Cote y sus colaboradores publicaron una revisión sistemática que examinó la eficacia de la buprenorfina sublingual para el tratamiento del dolor crónico. Aunque la mayoría de los estudios que analizaron fueron de observación y de baja calidad, los investigadores encontraron que la buprenorfina sublingual era eficaz para tratar el dolor crónico. Notablemente, Cote y sus coautores compilaron la siguiente lista de beneficios potenciales de la buprenorfina:
- Mayor eficacia en el dolor neuropático debido a su perfil farmacológico único.
- Facilidad de uso en ancianos y en insuficiencia renal debido a su efecto mínimo en la vida media y los metabolitos..
- Menos inmunosupresión en comparación con la morfina y el fentanilo basados en pruebas muy limitadas del trabajo preclínico y clínico.
- Efecto de techo para la depresión respiratoria cuando se usa sin otros depresores del sistema nervioso central, tal vez porque la actividad intrínseca para producir analgesia puede ser menor que la de la depresión respiratoria.
- Menos efecto sobre el hipogonadismo, como se demuestra en la terapia de mantenimiento.
- Menor desarrollo de tolerancia, posiblemente a través del antagonismo del receptor kappa o agonismo similar a los receptores opioides (ORL-1).
- Efecto antihiperalgésico, quizás debido al antagonismo del receptor kappa o al agonismo ORL-1.
- Efecto antidepresivo en pacientes que no responden a la terapia convencional..
En un artículo titulado "Una revisión exhaustiva de la hiperalgesia inducida por opioides", Lee y coautores de la hiperlagesia inducida por opioides son los siguientes:
"La hiperalgesia inducida por opioides (OIH, por sus siglas en inglés) se define como un estado de sensibilización nociceptiva causada por la exposición a los opioides. La condición se caracteriza por una respuesta paradójica por la cual un paciente que recibe opioides para el tratamiento del dolor podría ser más sensible a ciertos estímulos dolorosos. El tipo de dolor experimentado puede ser el mismo que el dolor subyacente o puede ser diferente del dolor subyacente original. La OIH parece ser un fenómeno distinto, definible y característico que podría explicar la pérdida de la eficacia de los opioides en algunos pacientes ".
Es de destacar que el dolor nociceptivo es el dolor agudo que resulta del daño a una parte del cuerpo. Se plantea la hipótesis de que la buprenorfina tiene propiedades antinociceptivas.
En un artículo publicado en 2014. Anestesiología, Chen y sus co-autores escriben lo siguiente:
"Se ha demostrado que la buprenorfina revierte la hiperalgesia inducida por los opioides a través de la 'antinocicepción inducida por buprenorfina'. Además, la buprenorfina es un antagonista del receptor κ y puede competir con el efecto de la dinorfina espinal, un agonista endógeno del receptor κ. Debido a que la dinorfina espinal aumenta después de la exposición a los opioides y contribuye a la OIH, este efecto competitivo de la buprenorfina en la unión del receptor κ El sitio puede disminuir el efecto de la dinorfina espinal que resulta en la disminución de la OIH ".
La prescripción de buprenorfina
Hasta cierto punto, en los Estados Unidos, la buprenorfina ya se está utilizando para tratar el dolor crónico. Suboxone se prescribe fuera de etiqueta para el tratamiento del dolor crónico. Además, el parche de buprenorfina transdérmica está disponible para el tratamiento del dolor crónico severo en los Estados Unidos..Sin embargo, no existe una opinión de consenso con respecto a la eficacia del uso de buprenorfina para este propósito. Actualmente, los pocos estudios que examinan el efecto de la buprenorfina en el dolor crónico son demasiado dispares en sus enfoques y, por lo tanto, son demasiado difíciles de comparar entre sí..
Antes de que la prescripción de buprenorfina para el tratamiento del dolor crónico se convierta en una práctica basada en la evidencia, será necesario resolver varios problemas. Por ejemplo, los estudios actuales utilizan una variedad de escalas de calificación del dolor al evaluar la eficacia, lo que proporciona un análisis inconsistente. Es necesario estandarizar las escalas de calificación del dolor en los estudios que examinan buprenorfina. Además, las estrategias de dosificación y la vía de administración deberían examinarse para diferentes presentaciones de dolor crónico.
Si la prescripción de buprenorfina para el dolor crónico se convirtiera alguna vez en una evidencia, los médicos de atención primaria serían presuntamente preparados para esta práctica. En el año 2000, la Ley de tratamiento de la adicción a las drogas de los EE. UU. Hizo legal que los médicos de atención primaria brindaran una terapia de sustitución de opioides con medicamentos de la Lista III, IV y V. En 2002, la FDA aprobó el tratamiento ambulatorio con buprenorfina, caracterizándolo como un medicamento de la Lista III..
Todo lo que debe hacer un médico de atención primaria para poder recetar buprenorfina en un entorno ambulatorio es completar ocho horas de entrenamiento. Sin embargo, pocos proveedores de atención primaria se han vuelto elegibles para prescribir buprenorfina..
Aunque es probable que muchos médicos de atención primaria se molesten con la sugerencia, no sería tan difícil pensar que los médicos de atención primaria puedan algún día tratar el dolor crónico en el ámbito ambulatorio con buprenorfina. Además de los médicos de atención primaria que tienen la capacidad de recetar buprenorfina, los CDC también tienen pautas vigentes para que los médicos de atención primaria traten el dolor crónico con opioides..
Esencialmente, las pautas de los CDC recomiendan que los médicos de atención primaria receten opioides para el dolor crónico solo cuando los tratamientos sin opioides no son suficientes, y para recetar opioides en la dosis más baja posible. En este contexto, la buprenorfina podría considerarse esencialmente como una alternativa a los opioides..
