Radioterapia de protones para el cáncer de próstata
Un ciclo completo de radiación de protones requiere cinco tratamientos por semana durante ocho o nueve semanas consecutivas. Durante cada visita, los pacientes se colocan frente a un haz invisible de protones que se dirigen a la glándula prostática..
Protón vs radiación de fotones
La radiación de protones es diferente de otros tipos de radiación, que dependen de los fotones. La radiación de fotones viene en tres tipos: radioterapia de intensidad modulada (IMRT), radiación de semillas radiactivas (braquiterapia) y radioterapia estereotáctica corporal (SBRT). Algunas veces se usa una combinación de braquiterapia junto con uno de los otros tipos de radiación de haz.Todos los tipos de radiación son efectivos, lo que resulta en la muerte de las células cancerosas. Todos pueden causar efectos secundarios si la radiación toca órganos normales adyacentes, como la vejiga, el recto y la uretra..
El riesgo de disfunción eréctil
Hasta ahora los expertos no pueden estar de acuerdo en que un tipo de radiación supera sistemáticamente a todos los demás. Sin embargo, dependiendo de los diversos tipos de situaciones que enfrentan los pacientes, una forma de terapia puede tener ventajas sobre las otras. Todas las opciones, cuando son entregadas por médicos experimentados, logran buenas tasas de curación y tienen relativamente pocos efectos secundarios permanentes, excepto el riesgo de disfunción eréctil (DE).El riesgo de una DE permanente definida como la DE que no responde a Viagra o medicamentos similares es aproximadamente del 50 por ciento con todos los tipos de radiación. El riesgo es mayor en hombres mayores y en hombres con impedimentos sexuales preexistentes. El riesgo es menor en los hombres más jóvenes y cuando la función sexual preexistente es buena. El tratamiento para la DE inducida por radiación es efectivo pero no natural, y requiere una inyección de prostaglandinas en el pene o un implante protésico colocado quirúrgicamente.
En conclusión, aunque la ED después de la radiación es común, no se considera un factor determinante en la selección de un tipo de radiación sobre otro. Esto se debe a que el riesgo de disfunción eréctil es el mismo con todos los tipos de radiación. Por lo tanto, la comparación de las opciones de radiación depende de otros factores, como las tasas de curación y la incidencia de problemas vesicales o rectales.
Riesgo de quemaduras rectales
Históricamente, utilizando una tecnología de radiación más antigua, las quemaduras rectales debidas a la radiación eran comunes y potencialmente devastadoras. Ahora, en esta era moderna, debido a los mejores métodos de focalización, las quemaduras rectales graves se han vuelto muy poco comunes. Actualmente, los cuatro tipos de radiación (radiación de protones, IMRT, braquiterapia y SBRT) tienen un riesgo relativamente similar (1 a 2 por ciento) de problemas rectales a largo plazo.Hay dos excepciones a esta afirmación. Primero, algunos pero no todos los estudios de SBRT sugieren que puede tener un riesgo ligeramente mayor de quemaduras rectales que con las otras tres opciones, un riesgo en el rango de 3 a 4 por ciento..
La segunda excepción es la radiación de protones "anticuada". Los equipos de protones más antiguos emiten un haz de radiación más amplio, lo que es más probable que produzca un exceso de radiación en el recto. La radiación de protones moderna, llamada terapia de protones de intensidad modulada (IMPT, por sus siglas en inglés) se administra mediante pequeños haces de lápiz, muy similar al tipo de tecnología utilizada en la administración de IMRT. Tanto IMPT como IMRT pueden crear un campo de radiación "curvado" que puede moldearse para adherirse más estrechamente a los bordes esféricos de la glándula prostática. Esto da como resultado un exceso de pulverización de radiación y, por lo tanto, un menor riesgo de daño rectal.
Un gel para prevenir quemaduras rectales
Una quemadura rectal de por vida es rara, pero puede ser muy debilitante, resultando en dolor, sangrado y pérdida del control rectal. Una tecnología revolucionaria llamada SpaceOAR reduce en gran medida el riesgo de una quemadura grave en el recto. El hidrogel SpaceOAR se inyecta entre la glándula prostática y la pared rectal y permanece en su lugar durante todo el período de radiación. El hidrogel mueve la pared rectal lejos de la glándula prostática y fuera del campo de radiación. Por lo tanto, el riesgo de una quemadura de radiación en el recto casi se elimina.El riesgo de problemas urinarios inducidos por la radiación
Los problemas urinarios después de la radiación incluyen dolor durante la micción, urgencia urinaria y despertarse por la noche con frecuencia para orinar. El riesgo de síntomas después de la radiación aumenta en hombres con problemas urinarios preexistentes y en hombres que tienen glándulas prostáticas particularmente grandes.El riesgo de problemas urinarios también aumenta cuando se usan los implantes de semillas. Esto se debe a que la dosis total de radiación administrada por las semillas es mayor. La uretra, el pasaje urinario que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior a través del pene, recorre el centro de la próstata. Por lo tanto, la irritación temporal durante la radiación e inmediatamente después de la radiación es común entre todas las opciones.
Los síntomas urinarios a largo plazo ocurren en aproximadamente el 10 por ciento de los hombres que tienen implantes de semillas. Los síntomas urinarios a largo plazo también pueden ocurrir con las otras opciones, pero en menos del 5 por ciento de los pacientes, asumiendo que no tienen glándulas excesivamente grandes o un grado notable de problemas urinarios preexistentes. Los medicamentos para contrarrestar estos síntomas urinarios a largo plazo son solo parcialmente efectivos. Existe una tendencia a que los síntomas a largo plazo mejoren lentamente, aunque es posible que no se produzca una mejora significativa durante varios años..
En general, aparte de las excepciones menores mencionadas anteriormente, el riesgo de efectos secundarios urinarios y rectales es bastante similar con todas las opciones. Esto nos lleva a abordar las tasas de curación, que varían según la etapa del cáncer del paciente. En los hombres que son candidatos para la radiación, se han descrito dos estadios amplios del cáncer de próstata, "alto riesgo y" riesgo intermedio ".
Radiación para el cáncer de próstata de alto riesgo
Como existen mejores estudios para el alto riesgo, la selección del tratamiento es menos controvertida que para el riesgo intermedio. Los hombres con alto riesgo se caracterizan por al menos uno de los siguientes:• Un grado de Gleason de 8 o superior
• Un nivel de PSA en sangre superior a 20.
• Un examen rectal digital que muestra un tumor grande o cáncer fuera de la próstata
Con la enfermedad de alto riesgo, los expertos recomiendan un enfoque terapéutico "todo fuera". Como se señaló anteriormente, la radiación de la semilla libera una dosis más alta de radiación en comparación con las otras opciones. Una dosis más alta mejora las tasas de curación. Un gran estudio llamado ensayo clínico ASCENDE-RT valida esta premisa. El estudio comparó prospectivamente la IMRT sola con la IMRT más un implante de semilla. La combinación de semillas más IMRT resultó en una tasa de curación 20 por ciento mayor en comparación con el tratamiento con IMRT solo. Como tal, el consenso es que la radiación de semillas en combinación con la IMRT es el mejor tipo de radiación para hombres con enfermedad de alto riesgo.
Debido a que existen muchas similitudes entre la terapia moderna de protones (IMPT) y la IMRT, probablemente sea razonable sustituir IMPT (más semillas) por IMRT más semillas en hombres con enfermedad de alto riesgo. Sin embargo, tal intercambiabilidad nunca se ha validado en un ensayo clínico. Quizás esta deficiencia sea parcialmente compensada por ciertas ventajas físicas que se sabe que están asociadas con protones en comparación con los fotones. La energía anticancerígena que se administra a través de un haz de protones se detiene en la próstata, lo que reduce la exposición a la radiación en el tejido normal en el lado opuesto de la glándula.
En contraste, la radiación de fotones pasa directamente a través del cuerpo, exponiendo una mayor cantidad de cuerpo a la radiación. El argumento principal para usar radiación de protones en lugar de IMRT se basa en esta premisa, que existe una reducción en la cantidad de tejidos corporales normales expuestos a la radiación..
Radiación para el cáncer de próstata de riesgo intermedio
Hay mucha más flexibilidad de elección con la enfermedad de riesgo intermedio. Se han documentado buenos resultados con todas las opciones. Sin embargo, muchos expertos están comenzando a dividir el riesgo intermedio en subtipos favorables y desfavorables. Usando este sistema, los hombres con el subtipo favorable deben cumplir con todos los siguientes criterios:• Gleason 3 + 4 (en lugar de Gleason 4 + 3)
• Solo dos o tres de los núcleos de biopsia que contienen cáncer
• Un nivel de PSA en sangre de menos de diez
• Si el médico siente un nódulo, es pequeño y contenido.
Con un riesgo intermedio favorable, todas las opciones -semillas, SBRT, IMRT y protones (IMPT) de radiación- serían razonables. Los hombres con glándulas prostáticas muy grandes, de más de 60 cc a 80 cc, por ejemplo, o los hombres que tienen un grado excesivo de síntomas urinarios preexistentes, enfrentan un mayor riesgo de problemas urinarios a largo plazo con la radiación de las semillas y probablemente deberían optar por SBRT, IMRT o IMPT . Si se utiliza el hidrogel SpaceOAR para proteger los riesgos de daño rectal, la SBRT es una opción atractiva sobre la IMRT y la radiación de protones, ya que la cantidad de visitas de tratamiento requeridas es mucho menor con la SBRT en comparación con la terapia IMRT y con protones..
El cáncer de próstata de riesgo intermedio desfavorable conserva las características de riesgo intermedio (Gleason 7, PSA de 10 a 20 o un nódulo de próstata moderado) pero no cumple con los criterios estrictos descritos anteriormente para un riesgo intermedio favorable. Algunos ejemplos son: Gleason 4 + 3, hombres con más de un factor de riesgo intermedio y hombres con múltiples núcleos de biopsia que contienen cáncer. Estos factores indican un tipo de enfermedad que es potencialmente agresiva. Por lo tanto, el tratamiento debe ser una combinación de IMRT (o IMPT) más un implante de semilla. Este enfoque puede parecer idéntico al recomendado anteriormente para las enfermedades de alto riesgo. Sin embargo, existe una gran diferencia: la forma en que se utiliza la terapia hormonal..
Se requiere terapia hormonal para todos los hombres que reciben radiación, excepto los hombres con riesgo intermedio favorable. Por lo general, un Lupron o un medicamento similar a Lupron se inicia dos meses antes de la radiación y se continúa durante la radiación. Los hombres con riesgo intermedio desfavorable continúan la terapia hormonal por un total de 6 meses. Los hombres con alto riesgo continúan por más tiempo, deteniéndose después de 18 meses. Un estudio convincente publicado en el New England Journal of Medicine también indica que se debe administrar un tipo más fuerte de terapia hormonal llamada Zytiga junto con el Lupron para hombres con alto riesgo..
Ventajas y desventajas de la terapia de protones
La radiación de protones puede representar una mejora incremental sobre la IMRT debido a la exposición reducida de los tejidos corporales normales circundantes a la radiación. Por lo tanto, en las situaciones descritas anteriormente donde normalmente se consideraría la IMRT, los hombres pueden preferir elegir la radiación de protones en lugar de la IMRT. Las supuestas ventajas de la radiación de protones sobre la IMRT siguen siendo teóricas y no han sido probadas clínicamente. No existen estudios comparativos que comparen la IMRT y la radiación de protones.Las desventajas asociadas con la radiación de protones están relacionadas con su alto costo y el hecho de que no todos los programas de seguro cubren la radiación de protones. Además, hay relativamente pocos centros que realizan radiación de protones, por lo que los inconvenientes geográficos pueden ser un factor importante, ya que se requieren numerosas visitas durante un período de 5 a 9 semanas..
Los hombres que están considerando un tratamiento para el cáncer de próstata necesitan hacer su tarea. Los efectos secundarios de la radiación pueden ser irreversibles. La selección de la radiación óptima varía con las circunstancias del paciente. Muchos factores deben ser considerados cuando se contempla la radiación.
