¿Se está diagnosticando en exceso el trastorno bipolar?

Según una investigación del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés), aproximadamente 5.7 millones de adultos se ven afectados por el trastorno bipolar en los EE. UU. Cada año. De estos, un sorprendente 82.9 por ciento se clasifica como teniendo enfermedad severa. Entre los niños y adolescentes, se cree que hasta 750,000 pueden cumplir los criterios para tener un trastorno bipolar I o bipolar II.

Año tras año, esos números solo parecen estar aumentando. De 1994 a 2003, el número de adultos diagnosticados con un trastorno bipolar en los EE. UU. Se duplicó, mientras que la incidencia entre niños y adolescentes experimentó un aumento de 40 veces.

Si bien los aumentos son en gran medida el resultado de una mayor conciencia entre el público y las comunidades de tratamiento, no solo explican por qué a muchos más estadounidenses se les diagnostica como bipolares que en cualquier otro lugar del planeta..

Trastorno bipolar en los Estados Unidos

El trastorno bipolar se caracteriza por los ciclos anormales de estados de ánimo que van más allá de los altibajos normales que una persona puede experimentar en la vida diaria. Es una condición debilitante, caracterizada por períodos de altas maníacas y depresivas, que pueden dificultar el funcionamiento para algunos y casi imposible para otros..

Como resultado, la enfermedad bipolar es hoy responsable de más años perdidos por discapacidad que todas las formas de cáncer o cualquier enfermedad neurológica importante, incluida la epilepsia y el Alzheimer. A diferencia de estas afecciones, los trastornos bipolares tienden a ocurrir mucho antes en la vida y pueden persistir en el transcurso de la vida en diversos grados de gravedad..

El trastorno bipolar se asocia con altas tasas de desempleo y dificultades relacionadas con el trabajo, incluso entre personas con educación universitaria. Si bien las estadísticas varían, creía que la tasa de desempleo entre las personas con trastorno bipolar puede oscilar entre 40 y 60 por ciento..

Un análisis de los datos epidemiológicos de 1991 a 2009 concluyó que el costo anual de la atención para las personas que viven con el trastorno bipolar en los Estados Unidos supera los $ 150 mil millones. Algunas estimaciones sitúan los costos indirectos (que incluyen, entre otras cosas, la pérdida de productividad, el desempleo y la discapacidad) como cuatro veces esa cantidad.

Un estudio muestra que EE. UU. Tiene la tasa más alta de trastorno bipolar

Con el aumento constante en los diagnósticos anuales, los EE. UU. Parecen superar a todos los demás países en el porcentaje de personas que viven o han vivido con la enfermedad.

Según una revisión de 11 naciones realizada por el NIMH, los Estados Unidos tienen la tasa más alta de vida del trastorno bipolar con un 4.4 por ciento en comparación con el promedio mundial del 2.6 por ciento. Además, los EE. UU. Se ubican en el puesto más alto en siete de las ocho categorías bipolares diferentes. (Brasil informó una tasa de 10.4 por ciento de depresión mayor en comparación con nuestro 8.3 por ciento).

Al responder a los hallazgos, los investigadores del NIMH no pudieron relacionar ningún factor específico con estas disparidades, aparte de sugerir que la genética, la cultura, el medio ambiente y la infraestructura de atención médica pueden jugar un papel importante..

Lo que pudieron destacar fueron ciertas deficiencias en la forma en que las autoridades sanitarias definieron el curso y el resultado de los trastornos bipolares. Estas definiciones están en el corazón de cómo diagnosticamos la enfermedad bipolar. Cualquier variación puede dar como resultado un diagnóstico erróneo o, como algunos expertos están empezando a sugerir, el potencial creciente para el diagnóstico excesivo.

Sobrediagnóstico del trastorno bipolar en adultos y niños

En los EE. UU., El diagnóstico de trastorno bipolar se basa en un conjunto de criterios que una persona debe cumplir para ser considerada bipolar.

El trastorno bipolar I, por ejemplo, se define por la aparición de al menos un episodio maníaco, generalmente en asociación con uno o más episodios depresivos. Las mismas pautas sugieren que un episodio de manía sin depresión puede ser suficiente para hacer un diagnóstico, siempre que no haya otras causas para los síntomas (incluido el abuso de sustancias, enfermedades sistémicas, trastornos neurológicos u otras enfermedades mentales).

Como tal, el diagnóstico de trastorno bipolar es tanto de inclusión (lo que significa que una persona debe cumplir con ciertos criterios) como de una exclusión (lo que significa que debemos excluir todas las demás causas antes de cometer un diagnóstico definitivo). Según algunos en la comunidad médica, los médicos corren un mayor riesgo de quedarse cortos en estas dos categorías.

Factores que contribuyen al sobrediagnóstico

En 2013, investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston realizaron una revisión crítica de siete estudios principales que investigaron las tasas de sobrediagnóstico de trastornos bipolares, principalmente en poblaciones ambulatorias..

Si bien las tasas varían de un estudio a otro, con algunos tan bajos como 4.8 por ciento y otros tan altos como 67 por ciento, cinco temas principales conectaron finalmente cada uno de los estudios:

La falta de experiencia clínica en el tratamiento del trastorno bipolar se asoció con altas tasas de diagnósticos falsos positivos.
Los practicantes en los centros de abuso de sustancias a menudo diagnosticaban el trastorno bipolar en sus clientes..
El trastorno bipolar se diagnosticó excesivamente en niños que tenían pocos de los síntomas definitorios de la enfermedad (cambios de humor, grandiosidad, estado de ánimo exaltado, hipersexualidad, fugas de ideas, disminución de la necesidad de dormir) o un historial familiar sólido.
Las deficiencias se observaron en las guías de diagnóstico emitidas por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés) en las que gran parte de los criterios utilizados para caracterizar la manía y la hipomanía no son específicos y están abiertos a una interpretación amplia. De manera similar, la inclusión de individuos con depresión y sin antecedentes de manía por parte de la APA (una definición publicada inicialmente para prevenir el diagnóstico insuficiente) ha sido criticada por ser aún menos específica..
La introducción del "espectro bipolar", un concepto popularmente adoptado en los últimos años, permite una mayor flexibilidad en el diagnóstico. Se supone, entre otras cosas, que los individuos con una predisposición genética a la bipolaridad pueden experimentar formas "suaves" de la enfermedad si no cumplen con los criterios tradicionales de inclusión..

Deficiencias diagnósticas en adultos y niños

De acuerdo con la investigación de la Universidad de Texas, la consecuencia de la inexperiencia clínica, junto con la interpretación amplia de las pautas de APA, ha conducido a altas tasas de sobrediagnóstico en personas que se presume son bipolares. Un estudio incluido en el análisis informó que el 37 por ciento de los profesionales de salud mental sin experiencia en bipolaridad emitieron un diagnóstico positivo incorrecto.

Si bien sería fácil atribuir la culpa únicamente a la inexperiencia, el hecho simple es que los criterios diagnósticos utilizados por los tratantes a menudo son muy subjetivos y tienden a ser mal interpretados..

Esto es especialmente cierto para los niños (e incluso los niños en edad preescolar) que están cada vez más expuestos a la terapia bipolar. Muchos sostienen que los criterios para la bipolaridad están mal definidos en los niños y que, a diferencia del trastorno límite de la personalidad, hay poca evidencia para apoyar las afirmaciones de que tiene sus raíces en la infancia. La mayoría, de hecho, diría que es extremadamente raro en niños.

A pesar de esto, los cambios recientes en la definición de manía en los niños ahora permiten diagnósticos bipolares cuando, en el pasado, el comportamiento podría haberse atribuido al TDAH, a un trastorno de aprendizaje o incluso al temperamento del niño..

Algunos han sugerido que no es solo un problema de diagnóstico erróneo. En algunos casos, los padres, maestros y médicos adoptarán un diagnóstico bipolar como una explicación más aceptable para el comportamiento problemático de un niño. De esta manera, se percibe que cualquier problema de humor o comportamiento tiene un origen genético o neurológico para el cual se puede prescribir un tratamiento estructurado..

(Fue un patrón reflejado en la prescripción excesiva de Ritalin a niños diagnosticados con TDAH a principios de la década de 2000).

Espectro bipolar agita controversia, debate

Las mismas creencias pueden conducir al diagnóstico excesivo de bipolaridad en adultos. Ciertamente, hemos visto esto como la popularización de la clasificación del espectro bipolar, que nos permite ubicar los trastornos de control de impulsos, los trastornos de personalidad, los trastornos de ansiedad y algunas formas de abuso de sustancias bajo el mismo paraguas bipolar..

Los críticos de la clasificación argumentan que:

El espectro bipolar carece de definiciones ampliamente aceptadas de bipolaridad.
El concepto difumina las líneas entre cómo se diagnostican los diferentes trastornos, lo que lleva a una fiabilidad diagnóstica menor en lugar de mayor.
La popularidad del concepto puede llevar a una "alteración diagnóstica", un término usado para describir el fenómeno en el que los médicos comienzan a ver un trastorno en todas partes..
Un diagnóstico de espectro bipolar puede llevar a pacientes y médicos a buscar una terapia más agresiva para los síntomas que pueden o no estar relacionados con la enfermedad bipolar.

Mientras tanto, los defensores argumentan que el concepto proporciona un marco mediante el cual identificar la fuerza impulsora detrás de las diversas enfermedades que una persona puede experimentar en lugar de centrarse en una o segregar cada una como trastornos tratados individualmente.

No excluir otras causas

Una de las facetas de un diagnóstico bipolar definitivo es la exclusión de todas las demás causas del comportamiento maníaco o depresivo. Esto significa descartar cualquier condición que pueda parecerse mucho a una característica del trastorno bipolar, que incluye:

Trastornos del cerebro, como demencia, epilepsia, encefalitis, tumor cerebral o hemorragia cerebral.
Los medicamentos como los corticosteroides, los estimulantes prescritos y la levodopa (usados en la enfermedad de Parkinson) pueden causar síntomas maníacos.
Trastornos metabólicos como la enfermedad de Cushing, el hipertiroidismo, la deficiencia de vitamina B12 y la diálisis, que también pueden causar un comportamiento maníaco
Esquizofrenia, que puede parecerse a la manía bipolar en las etapas agudas
Abuso de sustancias, especialmente cocaína, éxtasis o anfetaminas que pueden tener síntomas similares a los de la manía

Para excluir estas causas, especialmente en personas con síntomas nuevos y agudos, los médicos idealmente realizarían una batería de pruebas antes de ofrecer un diagnóstico. Pueden incluir una prueba de detección de drogas, pruebas de imagen (tomografía computarizada, ecografía), electroencefalograma (EEG) y análisis de sangre para diagnóstico.

Lamentablemente, en muchos casos, esto no se hace, incluso en lugares donde el riesgo de diagnóstico erróneo es alto. Uno de los estudios revisados por investigadores de la Universidad de Texas mostró que casi la mitad (42.9 por ciento) de las personas que buscan tratamiento en centros de abuso de sustancias fueron diagnosticadas incorrectamente con trastorno bipolar.

Si bien es cierto que existe una alta tasa de abuso de sustancias en personas con trastorno bipolar, el diagnóstico generalmente se realiza solo después de que los síntomas de la droga se hayan disipado por completo (lo que puede llevar de siete a 14 días, o incluso más). A menudo, el tratamiento bipolar se inicia mucho antes de esa fecha..

Sin dicha evaluación excluyente, el potencial de diagnóstico erróneo y abuso es alto. Un estudio publicado en 2010 mostró que, de 528 personas que recibían una discapacidad del Seguro Social por un trastorno bipolar, solo el 47.6 por ciento cumplía con los criterios diagnósticos.