Codificación precisa para procedimientos ambulatorios
Medicare usa un PPS (Sistema de pago prospectivo) y programas de tarifas que utilizan un método de reembolso que se basa en una cantidad fija. Hay PPS individuales y programas de tarifas basados en los servicios prestados.
Sistemas de pago prospectivo
- Hospitales de pacientes agudos
- Agencias de salud en el hogar
- Hospicio
- Hospital ambulatorio
- Instalaciones psiquiátricas para pacientes hospitalizados.
- Instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados.
- Hospitales de cuidados a largo plazo.
- Instalaciones de enfermería especializada
Horarios de tarifas
- Medicos
- Servicios de ambulancia
- Servicios de laboratorio clinico
- Equipo médico duradero, prótesis, aparatos ortopédicos y suministros.
- Reportar unidades incorrectas de servicio
- Facturación inapropiada por servicios de observación.
- Reportar cargos incorrectos debido a descripciones de chargemaster desactualizadas
- Presentar cargos duplicados o no seguir las pautas de NCCI (Iniciativa de codificación correcta nacional) para Medicare y Medicaid
- Informes inapropiados de modificadores de código de procedimiento
- Selección incorrecta del código E / M (Evaluación y Gestión)
- Reportar un procedimiento "solo para pacientes hospitalizados" en un reclamo ambulatorio
- Presentar reclamaciones por servicios médicamente innecesarios
- Incumplimiento de las reglas de descuento de procedimientos múltiples
- Servicios proporcionados por un interno, residente u otro profesional con un estado no aprobado sin el supervisor médico requerido
- Presiones y / o restricciones de tiempo.
- Distracciones
- Falta de experiencia en codificación
- Error humano
- Falta de comunicación
- Formularios de contacto obsoletos con el paciente.
- Facturación por equipo médico nunca proporcionado. El área más común de fraude contra Medicare es la facturación por equipo médico duradero (DME). DME se refiere a cualquier equipo médico necesario para la condición médica o física de un paciente. Incluye sillas de ruedas, camas de hospital y otros equipos de esa naturaleza. El proveedor facturará a Medicare el equipo que el paciente nunca recibió. Los scooters de movilidad han sido particularmente populares para los esquemas de fraude de Medicare.
- Facturación por servicios nunca realizados En esta instancia, el proveedor factura las pruebas, el tratamiento o los procedimientos que nunca se realizaron. Esto se puede agregar a la lista de pruebas que un paciente realmente recibió y nunca se notará. Un proveedor también puede falsificar códigos de diagnóstico para agregar pruebas o servicios innecesarios.
- Cargos de UpcodingMisrepresentando un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera upcoding. La codificación ascendente también se produce cuando Medicare no cubre un servicio realizado, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.
- Cargos de desagregación Algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como un solo cargo. Por ejemplo, un proveedor factura por dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por una mamografía de detección bilateral.