Comprender su seguro de salud-7 conceptos clave
Compratir costos
Su compañía de seguro de salud no pagará todos sus gastos de atención médica cubiertos. Usted es responsable de pagar parte de sus facturas de atención médica incluso cuando tiene un seguro de salud. Esto se conoce como costo compartido porque usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguros de salud..Los tres mecanismos de costos compartidos más comunes son deducibles, copagos y coseguros. Algunos planes de salud utilizan las tres técnicas, mientras que otros solo pueden usar una o dos. Si no comprende los requisitos de costos compartidos de su plan de salud, posiblemente no pueda saber cuánto tendrá que pagar por un servicio de atención médica determinado..
los deducible es lo que tiene que pagar cada año antes de que su cobertura de seguro de salud se ponga en marcha por completo y comience a pagar su parte. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 1,000, debe pagar los primeros $ 1,000 de sus facturas de atención médica antes de que su compañía de seguro médico comience a pagar. Una vez que haya pagado $ 1,000 para sus gastos de atención médica, ha "alcanzado el deducible" ese año y no tendrá que pagar ningún deducible más hasta el próximo año.
Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, su compañía de seguro médico ahora tiene que pagar por su atención médica preventiva sin tener que pagar el deducible primero. Esto significa que pagará por cosas como su examen físico anual y la mamografía de detección, incluso si aún no ha alcanzado su deducible. Sin embargo, haga un esguince en el tobillo o contraiga la gripe y tendrá que alcanzar su deducible antes de que su aseguradora pague.
Obtenga más información sobre los deducibles en “Deducible: qué es y cómo funciona”.
Copagos es una pequeña cantidad fija que paga cada vez que recibe un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, podría tener un copago de $ 40 para ver a un médico. Esto significa que cada vez que vea al médico, pagará $ 40 si la factura del médico es de $ 60 o $ 600. Su compañía de seguros paga el resto..
El coseguro es un porcentaje de la factura que paga cada vez que recibe un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, si tiene un 30% de coseguro por hospitalización y su factura del hospital es de $ 10,000, pagará $ 3,000; Su compañía de seguros pagará $ 7,000.
Conozca más sobre los copagos y el coseguro, los pros y los contras de cada uno, y las sorpresas desagradables a tener en cuenta en "¿Cuál es la diferencia entre el copago y el coseguro?"
Desembolso máximo
El máximo de desembolso es el punto en el que puede dejar de sacar dinero de su propio bolsillo para pagar los deducibles, copagos y coseguros. Una vez que haya pagado lo suficiente en concepto de deducibles, copagos y coseguros para igualar el desembolso máximo de su plan de salud, su asegurador de salud comenzará a pagar el 100% de sus gastos de atención médica cubiertos durante el resto del año. Al igual que el deducible, el dinero que ha pagado para el máximo desembolso al inicio de cada año.Obtenga más información sobre el máximo de desembolso en “Máximo de desembolso: cómo funciona y por qué tener cuidado”.
Redes de Proveedores
La mayoría de los planes de salud tienen proveedores de servicios de atención médica que han hecho un trato con el plan de salud para proporcionar servicios a precios reducidos. Juntos, estos proveedores de servicios de atención médica son conocidos como la red de proveedores del plan de salud. Una red de proveedores incluye no solo a médicos, sino también a hospitales, laboratorios, centros de terapia física, instalaciones de rayos X y de imágenes, compañías de atención médica domiciliaria, hospicios, compañías de equipos médicos, centros de cirugía ambulatoria, centros de atención de urgencias, farmacias y muchos otros. tipos de proveedores de servicios de salud.Los proveedores de atención médica se denominan "dentro de la red" si son parte de la red de proveedores de su plan de salud y "fuera de la red" si no son parte de la red de proveedores de su plan.
Su plan de salud quiere que use proveedores dentro de la red y le brinda incentivos para que lo haga. Algunos planes de salud, generalmente HMO y EPO, no pagarán nada por la atención que reciba de proveedores de atención médica fuera de la red. Usted paga la factura completa si sale de la red.
Otros planes de salud, generalmente planes PPO y POS, pagan una parte del costo de la atención que recibe de proveedores fuera de la red, pero menos de lo que pagan si utiliza un proveedor de la red. Por ejemplo, mi PPO requiere un copago de $ 45 para ver a un médico especializado dentro de la red, pero 50% de coseguro si veo a un especialista fuera de la red. En lugar de pagar $ 45 para ver a un cardiólogo dentro de la red, podría terminar pagando entre $ 200 y $ 300 para ver a un cardiólogo fuera de la red, dependiendo del monto de la factura.
Previa autorización
La mayoría de los planes de salud no le permitirán obtener los servicios de atención médica que desee, cuando y donde quiera. Dado que su plan de salud está pagando al menos parte de la factura, querrá asegurarse de que realmente necesita la atención médica que está recibiendo, y de que la esté recibiendo de manera razonablemente económica..Uno de los mecanismos que utilizan los aseguradores de salud para lograr esto es un requisito de autorización previa. Si su plan de salud tiene uno, significa que debe obtener el permiso del plan de salud antes de recibir un tipo particular de servicio de atención médica. Si no obtiene primero el permiso, el plan de salud se negará a pagar y se quedará con la factura.
Aunque con frecuencia los proveedores de atención médica obtendrán servicios preautorizados para usted automáticamente, en última instancia, tu responsabilidad para asegurarse de que cualquier cosa que necesite una autorización previa haya sido autorizada previamente. Después de todo, usted es el que termina pagando si se omite este paso, por lo que el dinero literalmente se detiene con usted.
Requisito de autorización previa: por qué cuidarse.
Reclamaciones
Su compañía de seguros de salud no puede pagar facturas que no conoce. Una reclamación de seguro de salud es la forma en que muchos planes de salud son notificados sobre una factura de atención médica. En la mayoría de los planes de salud, si utiliza un proveedor de la red, ese proveedor enviará automáticamente el reclamo a su asegurador de salud. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, es posible que sea el responsable de presentar el reclamo..Incluso si no cree que su plan de salud pagará nada por una reclamación, debe presentarla de todos modos. Por ejemplo, si no cree que su plan de salud pagará porque aún no ha alcanzado su deducible, debe presentar la reclamación para que el dinero que está pagando se acredite hacia su deducible. Si su plan de salud no sabe que ha gastado $ 300 en el tratamiento para un esguince de tobillo, no puede acreditar esos $ 300 para su deducible.
Además, si tiene una cuenta de gastos flexible que le reembolsa los gastos de atención médica no pagados por su seguro de salud, la FSA no le reembolsará hasta que pueda demostrar que su aseguradora de salud no pagó. La única forma en que puede mostrar esto es presentar la reclamación a su aseguradora.
Las primas
El dinero que paga para comprar un seguro de salud se llama la prima del seguro de salud. Generalmente, usted tiene que pagar las primas de seguro de salud cada mes. Si no paga ese mes, es probable que cancele su cobertura de seguro de salud.A veces, usted no paga la totalidad de la prima mensual. Esto es común cuando obtiene su seguro de salud a través de su trabajo. Se extrae una parte de la prima mensual de cada uno de sus cheques de pago, pero su empleador también paga una parte de la prima mensual. Esto es útil ya que no está asumiendo toda la carga, pero hace que sea más difícil entender el verdadero costo y el valor de su seguro de salud..
Si compra su seguro de salud en el intercambio de seguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de su estado, puede solicitar un subsidio del gobierno para ayudarlo a pagar sus primas mensuales. Los subsidios se basan en sus ingresos y se pagan directamente a su compañía de seguros de salud para que su parte de la prima mensual sea más asequible. Obtenga más información sobre los subsidios de seguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en "¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro de salud?"
Inscripción Abierta e Inscripción Especial
No puedes inscribirte en un seguro de salud cuando quieras; Solo se le permite inscribirse en un seguro de salud en ciertos momentos. Esto es para evitar que las personas intenten ahorrar dinero esperando hasta que estén enfermas para comprar un seguro de salud..Puede inscribirse en un seguro de salud durante el período de inscripción abierta. La mayoría de los empleadores tienen un período de inscripción abierto una vez al año, comúnmente en el otoño. Medicare tiene un período de inscripción abierta cada otoño. Los intercambios de seguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también tienen un período de inscripción abierto una vez al año. Si no se inscribe en el seguro de salud durante el período de inscripción abierta, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, generalmente un año después, para su próxima oportunidad..
Una excepción a esta regla, activada por ciertos eventos, es un período de inscripción especial. Un período de inscripción especial es un momento breve en el que se le permite inscribirse en un seguro de salud, incluso si no es una inscripción abierta. Los períodos de inscripción especial generalmente se activan cuando pierde su seguro de salud existente o tiene un cambio en el tamaño de la familia. Por ejemplo, si pierde su trabajo y, por lo tanto, su seguro de salud basado en el empleo, eso provocaría un período de inscripción especial en el intercambio de seguro de salud de su estado que le otorga de 30 a 60 días para inscribirse en un plan de salud basado en el intercambio, aunque no sea así. inscripción abierta.
Obtenga más información sobre los períodos de inscripción especial, cómo funcionan y qué los desencadena en "¿Qué es un período de inscripción especial?"
