¿Cómo afectaría la reforma de Trump Healthcare a los seguros basados ​​en empleadores?

Si bien el debate sobre la reforma de la atención de la salud a menudo se centra en el mercado de seguros individuales (es decir, para las personas que no reciben cobertura de un empleador) y en Medicaid, la legislación en cuestión resultaría en algunos cambios importantes en el seguro que ofrecen los empleadores. sus trabajadores.
La Ley de Asistencia Asequible (ACA) ha estado vigente desde 2010, y los legisladores republicanos han estado trabajando para derogarla desde que se promulgó. La boleta de veto del presidente Obama mantuvo la ley intacta hasta 2017, pero una vez que el presidente Trump asumió el cargo, había un camino para que los republicanos avanzaran en sus esfuerzos de derogación.. 
El 4 de mayo, los legisladores en la Cámara de Representantes aprobaron su proyecto de ley de reforma de la atención médica, la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA), 217 a 213, y la enviaron al Senado. La legislación necesitaba 216 votos para aprobarse, por lo que la victoria fue un margen muy estrecho.
La Oficina de Presupuesto del Congreso aún no había calificado el proyecto de ley final antes de que la Cámara votara; Se agregaron tres enmiendas desde que la CBO anotó previamente el proyecto de ley en marzo, por lo que el impacto total de la AHCA no estaba claro, incluso después de que el proyecto de ley se hubiera salido de la Cámara. El puntaje de CBO en la versión final del proyecto de ley se publicó el 24 de mayo, casi tres semanas después de que la Cámara aprobara la legislación..

La AHCA: Take One

El camino hacia la derogación ha sido algo rocoso, con una brecha considerable entre los republicanos de la Cámara de Representantes en cuanto a qué partes de la ACA deben ser cambiadas o derogadas. La AHCA se presentó en marzo de 2017, pero se retiró minutos antes de una votación programada en la Cámara el 24 de marzo, luego de varias horas de debate, debido a la falta de apoyo..
El presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan (R, Wisconsin) inicialmente dijo que los republicanos seguirían adelante con otros temas en su agenda, pero para la semana siguiente, la AHCA estaba de nuevo en la mesa. El debate desde entonces se centró en tratar de encontrar un punto medio para unir a los republicanos que se oponían a la AHCA. Eso fue un desafío, ya que esos legisladores se encuentran en los extremos moderado y ultra conservador del espectro GOP..
Hubo al menos 33 representantes republicanos que se opusieron a la AHCA en marzo, y aunque los republicanos tienen mayoría en la Cámara de Representantes, solo pueden aprobar leyes si no votan más de 22 republicanos (todos los demócratas se han unido contra la derogación de ACA desde el principio).

AHCA con la Enmienda MacArthur y la Enmienda Upton: 4 de mayo Votar = Pasar

Las negociaciones en abril y principios de mayo incluyeron tres enmiendas adicionales: la enmienda invisible del programa de riesgo compartido, la Enmienda MacArthur y la Enmienda Upton.
La enmienda al programa de riesgo compartido invisible se agregó a principios de abril y requiere $ 15 mil millones en fondos federales durante nueve años para ayudar a estabilizar los mercados de seguros de salud individuales..
La Enmienda MacArthur, introducida en abril por el Representante Tom MacArthur (R, New Jersey), permite a los estados renunciar a algunas de las protecciones al consumidor de la ACA, incluidos los requisitos de beneficios de salud esenciales, las reglas de proporción de edad y la calificación de la comunidad.
Mientras los estados tomen algunos pasos muy básicos para respaldar sus mercados de seguros, se les permitirá reducir el alcance de los beneficios esenciales que deben ser cubiertos por los planes individuales y de grupos pequeños. También podrían permitir que las compañías de seguros cobren primas más altas a las personas con condiciones preexistentes que no mantienen una cobertura continua. A una persona con una brecha en la cobertura de al menos 63 días en los 12 meses anteriores se le cobrarán primas según el historial médico (es decir, primas más altas si tienen condiciones de salud) durante los primeros 12 meses después de inscribirse en un plan de mercado individual (alternativamente , las reglas regulares de la AHCA se aplicarían en los estados que no solicitan una exención; a los solicitantes con una brecha en la cobertura se les cobrará un 30 por ciento más de primas por un año, independientemente de su historial médico).
La Enmienda MacArthur obtuvo el apoyo del conservador Caucus de Libertad de la Cámara, pero empujó a los republicanos moderados más lejos de la AHCA, en medio de preocupaciones de que las personas con condiciones preexistentes perderían las protecciones que han obtenido bajo la ACA.
La Enmienda Upton, presentada en mayo por el Representante Fred Upton (R, Michigan), proporciona $ 8 mil millones a lo largo de cinco años para los estados que renuncian a las protecciones por condiciones preexistentes, a fin de ayudar a los estados a compensar algunas de las primas adicionales que las personas con pre condiciones -existentes pagarían Si bien existe la preocupación de que esos $ 8 mil millones durante cinco años serán insuficientes y que la enmienda en realidad se ejecuta con propósitos cruzados con el requisito de cobertura continua de ACHA, la Enmienda Upton convenció a algunos moderados para que apoyen a la AHCA, y el proyecto de ley chirrió en la Cámara de Representantes el la tarde del 4 de mayo.

El Senado'Bill s

En junio, los republicanos del Senado presentaron su versión del proyecto de ley, titulada Ley de Reconciliación de Mejor Cuidado (BCRA). Han introducido algunas variaciones del BCRA; Aquí hay una explicación de las diferencias entre la AHCA y el BCRA.. 
El Senado también ha introducido una medida de "derogación y demora", que es esencialmente una versión reenvasada de un proyecto de ley que el Congreso aprobó en 2015 (H.R.3762), pero que el Presidente Obama vetó. La nueva versión del Senado Republicano de H.R.3762 se titula la Ley de Conciliación de Derogación de Obamacare de 2017 (ORRA). Puede leer un resumen de la factura, así como el análisis de la CBO de la factura. Es poco probable que la ORRA gane suficiente apoyo entre los republicanos del Senado, ya que varios de ellos han expresado reservas ante la idea de revocar la ACA sin un reemplazo listo para funcionar.

Impacto en la cobertura patrocinada por el empleador

La AHCA ya pasó a la Cámara, pero la versión del Senado (el BCRA) es diferente de varias maneras. Si se aprueba la versión del Senado, la Cámara tendría que aceptar los cambios antes de enviarla al Presidente..
Pero si la legislación de la reforma fuera promulgada como está, ¿cómo impactaría a las personas que obtienen su seguro de salud de un empleador? La mayor parte del enfoque en torno a la AHCA y el BCRA ha sido cómo cambiaría la cobertura para las personas que compran su propio seguro de mercado individual o reciben Medicaid. Pero ¿qué pasa con los planes patrocinados por el empleador??
La ACA ha provocado numerosos cambios en el seguro de salud patrocinado por el empleador. Veamos el impacto que la AHCA y el BCRA tendrían en el seguro de salud que las personas obtienen de sus empleadores.

Grupos grandes: eliminación del mandato del empleador

Los empleadores con 50 o más empleados ya no tendrían que ofrecer un seguro de salud. Según la ACA, los empleadores con más de 50 empleados deben ofrecer a sus empleados de tiempo completo un seguro de salud asequible que ofrezca al menos un valor mínimo (es decir, que cubra al menos el 60 por ciento de los costos médicos promedio). Si no lo hacen, están sujetos a una multa fiscal. La AHCA eliminaría esa sanción, retroactiva a principios de 2016. Por lo tanto, la regla de la ACA que exige que los grandes empleadores técnicamente todavía esté en los libros, pero no habría repercusiones para los empleadores que no la cumplan..
Para ser claros, la gran mayoría de los grandes empleadores ya estaban ofreciendo beneficios de salud antes de que la ACA lo estableciera como un requisito. Pero no todos ofrecieron una cobertura que fuera asequible (definida por la ACA en 2017 como una cobertura solo para empleados que no cuesta más del 9,69 por ciento de los ingresos del hogar) y completa. Algunos empleadores requerían que los empleados pagaran primas que no se ajustaban a la definición de la ACA de asequible, y otros empleadores, particularmente en la industria de servicios y trabajos con "mini-meds" ofrecidos con alta rotación que cubrían una pequeña cantidad de atención médica con muy poco límites de beneficios (por ejemplo, un plan que cubre visitas médicas de rutina pero que limita los beneficios totales a $ 5,000 o $ 10,000 por todo el año, lo cual no va muy lejos si el empleado está hospitalizado).
Un análisis de Health Affairs basado en datos anteriores a la ACA (2009), encontró que el 38 por ciento de los grandes empleadores podrían haber enfrentado sanciones en virtud de la ACA si sus beneficios hubieran permanecido sin cambios una vez que el mandato del empleador entró en vigencia..
Si se elimina la multa del mandato del empleador, algunos empleadores grandes podrían volver a ofrecer una cobertura básica y otros podrían comenzar a exigir a los empleados que paguen una mayor parte de las primas. Esto no sería popular entre los empleados, por lo que es probable que no haya un cambio completo hacia la cobertura previa a la ACA. Pero es algo para observar, especialmente si su empleador aumentó sus beneficios en los últimos años como resultado de la ACA..
Los pequeños empleadores, definidos como menos de 50 empleados, nunca han tenido que ofrecer cobertura, por lo que la revocación del mandato del empleador de la ACA no los afectaría. Sin embargo, AHCA y BCRA eliminarían, a partir de 2020, los créditos fiscales que los pequeños empleadores con salarios bajos ahora pueden utilizar para compensar los costos de las primas hasta por dos años de cobertura. Si bien esta no es una disposición ampliamente utilizada de la ACA, su eliminación podría dificultar que algunas pequeñas empresas puedan pagar la cobertura..
La Oficina de Presupuesto del Congreso estima que para 2018, la cantidad de personas cubiertas por el seguro patrocinado por el empleador disminuiría en 2 millones en virtud de la AHCA, y para 2026, un total de 3 millones de personas menos tendrían cobertura bajo los planes patrocinados por el empleador. Según el BCRA, la CBO estima que 4 millones de personas tendrían un seguro de salud patrocinado por el empleador en 2018, pero que para el 2026, solo 2 millones de personas tendrían un seguro de salud patrocinado por el empleador (en comparación con cómo sería en 2026 si el ACA debían permanecer intactos).
Algunas de esas personas son personas que simplemente optarían por los planes de sus empleadores una vez que la pena de mandato individual se elimine en virtud de AHCA o BCRA. Pero otras son personas cuyos empleadores dejarían de ofrecer cobertura si la multa de mandato del empleador es eliminada por la AHCA.
Es notable que el análisis anterior de CBO (publicado a fines de marzo) de la AHCA había proyectado que la cantidad de personas con planes patrocinados por el empleador disminuiría en 7 millones para 2026. En el análisis posterior, la CBO observó que la razón de los menores la disminución en el número de personas cubiertas por los planes patrocinados por el empleador (3 millones en lugar de 7 millones) se debe a que las opciones de cobertura individual del mercado serían de menor calidad y menos accesibles en los estados que solicitan exenciones en virtud de la Enmienda MacArthur.
La CBO proyecta que menos empleadores considerarán el mercado individual como una buena alternativa a la cobertura grupal para sus empleados, y por lo tanto continuarán ofreciendo cobertura grupal, aunque no lo hayan hecho si la Enmienda MacArthur no se hubiera agregado a la AHCA. Aunque la CBO aún no ha calificado al BCRA con la Enmienda Cruz, los empleadores probablemente tendrían reservas similares sobre el envío de sus empleados al mercado individual para comprar su propia cobertura si esa enmienda se implementara como parte del BCRA (la Enmienda Cruz Permitir que las aseguradoras ofrezcan planes de salud que no cumplan con la ley siempre que también ofrezcan algunos planes básicos que cumplan con la ley ACA.
Límites de contribución de la FSA: eliminados después de 2017
La ACA limita las contribuciones a las Cuentas de Gastos Flexibles (FSA) a $ 2,600 en 2017, indexadas por inflación. La AHCA y el BCRA eliminarían esta limitación después de finales de 2017, volviendo a un sistema bajo el cual el empleador establece la cantidad máxima que se puede aportar a las FSA de los empleados..

Límites de contribución de HSA: aumentados a partir de 2018

Para las personas que tienen planes de salud altamente deducibles que califican para HSA, el límite de contribución actual para las cuentas de ahorro para la salud (HSA) es de $ 6,750 para una familia y de $ 3,400 para una sola persona. Las contribuciones son antes de impuestos y pueden ser realizadas por el empleador o el empleado, o una combinación de ambas..
Según la AHCA y el BCRA, los límites de contribución se aumentarían para igualar los costos de desembolso máximo permitidos en los planes de salud. En 2017, eso es $ 7,150 para una sola persona y $ 13,400 para una familia. En 2018, está programado para aumentar a $ 7,350 para una persona, y $ 14,700 para una familia.
Si los empleados pueden aportar fondos adicionales a sus HSA, terminarán con un ingreso sujeto a impuestos más bajo y pagarán menos en impuestos..

Grupos pequeños: primas más altas para empleados mayores

La ACA no requiere que los pequeños empleadores ofrezcan cobertura, pero si lo hacen, la cobertura en sí está regulada por la ACA. Los planes de grupos pequeños sin derechos adquiridos (así como los planes de mercado individuales que compran las personas) tienen límites en términos de cuánto más altas pueden ser las primas para los inscritos mayores frente a los inscritos más jóvenes.
Bajo el ACA, la relación es 3: 1. Eso significa que a un afiliado de 64 años no se le puede cobrar más de tres veces más que a un inscrito de 21 años..
Sin embargo, según la AHCA y el BCRA, eso se modificaría a 5: 1 (o más, si el estado usa una exención), a menos que un estado optara por mantener la proporción de la banda de edad de la ACA en su lugar (en su análisis del BCRA, el Proyectos de CBO que la mayoría de los estados elegirían para permitir la proporción 5: 1). Con una proporción de 5: 1, a los inscritos mayores se les puede cobrar cinco veces más que a los inscritos más jóvenes (ese es el costo que cobra la compañía de seguros, que es pagado parcialmente por los empleados y parcialmente por los empleadores; la cantidad que los empleadores requieren que los empleados paguen puede variar edad, pero hay reglas federales de discriminación de edad que se aplican).
La Enmienda MacArthur en la AHCA permite que los estados usen una proporción de edad superior a 5: 1, lo que significa que los empleados de pequeñas empresas mayores de 50 años podrían cobrar cinco veces más que los empleados de 21 años..

Grupos pequeños: Posible eliminación de requisitos de nivel de metal

La ACA requiere que los planes de grupos pequeños no exentos se ajusten a las designaciones de nivel de metal de la ACA: bronce, plata, oro o platino. Esta es una medida del valor actuarial (el porcentaje de los costos de salud que se espera que cubra un plan en toda la población de afiliados; el porcentaje de cobertura real para una persona específica dependerá de la cantidad de atención médica que se use). Los planes de bronce cubren aproximadamente el 60 por ciento de los costos, los planes de plata cubren aproximadamente el 70 por ciento, los planes de oro cubren aproximadamente el 80 por ciento y los planes de platino cubren aproximadamente el 90 por ciento (con un rango de +/- 2 puntos porcentuales en cada nivel, por lo que un plan de plata puede tener un valor actuarial en cualquier lugar en el rango de 68 por ciento a 72 por ciento).
Según la AHCA, el requisito de que los planes de grupos pequeños (e individuales) se ajusten a los rangos de valores actuariales a nivel de metales se eliminaría después de finales de 2019. Eso significaría una mayor variación en los planes, y haría un poco más difícil comparar manzanas con manzanas al mirar planes múltiples.
Bajo el BCRA, los requisitos de valor actuarial a nivel de metal no se cambian a nivel federal, pero los estados tendrían la libertad de renunciar o cambiar los requisitos utilizando las exenciones 1332, que se concederían con requisitos mucho menos estrictos bajo las reglas de BCRA (las exenciones 1332 son parte de la ACA, pero la ACA tiene una guía estricta en cuanto a cómo y cuándo se pueden otorgar; el BCRA eliminaría la mayoría de esos requisitos).

Impuesto Cadillac: Suspendido hasta 2026

El impuesto Cadillac de la ACA ya se ha retrasado hasta 2020, pero ha puesto nerviosos a algunos empleadores que parecen estar en el futuro unos años. El impuesto Cadillac es un impuesto especial del 40 por ciento sobre la porción de las primas totales por encima de un nivel predeterminado. Está destinado a apuntar solo a los planes de mayor costo, pero a los críticos les preocupa que con el tiempo se aplique a un número creciente de planes, debido a que el crecimiento de los costos de atención médica supera la inflación. Y en áreas del país donde el seguro de salud es particularmente caro (como Alaska, por ejemplo), se aplicaría a mucho más que solo los planes de primer nivel..
La AHCA y el BCRA suspenderían el impuesto Cadillac de 2020 a 2025, sin que se aplicara ningún impuesto al consumo durante ese tiempo. Ambas versiones de la legislación programarían el impuesto para que entre en vigencia en 2026, pero es posible que se pueda implementar una legislación adicional entre ahora y entonces para eliminar el impuesto por completo, ya que es impopular en ambos lados del pasillo político.

Flexibilidad estatal: beneficios de salud esenciales

En un esfuerzo por lograr que los miembros del House Freedom Caucus apoyen a la AHCA, los legisladores incluyeron la Enmienda MacArthur para permitir que los estados relajen los estándares que se aplican a los beneficios de salud esenciales y la calificación de la comunidad.
Según la ACA, los planes de grupos pequeños no exentos (y los planes de mercado individuales) deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, y no se puede cobrar a los grupos pequeños primas totales más altas en función del historial médico de los empleados.
La Enmienda MacArthur permite a los estados decidir si hacer cumplir esas reglas, en un esfuerzo por reducir las primas para los afiliados saludables. La compensación, por supuesto, es que las personas con condiciones preexistentes en los estados que optan por implementar requisitos relajados pueden encontrar que los planes de grupos pequeños disponibles para ellos no son tan sólidos como los planes actuales. 
Si los estados solicitan exenciones para permitir primas más altas para las personas con condiciones preexistentes que experimentan una brecha en la cobertura, eso se aplicaría en el mercado individual, en lugar del mercado grupal.
El BCRA adopta un enfoque ligeramente diferente, al otorgar a los estados el derecho de usar las exenciones 1332 para realizar cambios que podrían incluir la redefinición de beneficios de salud esenciales. Como se señaló anteriormente, el BCRA tiene un proceso mucho menos restrictivo para permitir que los estados obtengan 1332 exenciones (en comparación con la ACA). La CBO proyecta que casi la mitad de la población del país vive en estados que buscarían 1332 exenciones para reducir el alcance de lo que se cuenta como beneficios de salud esenciales si se promulga el BCRA. Esto afectaría los planes individuales y de grupos pequeños dentro de esos estados, y la cobertura se volverá menos sólida con el tiempo. 

Protección reducida para toda la vida, máximos anuales y limitaciones de desembolso

Bajo la ACA, todos los planes no exentos, planes grupales totalmente asegurados y planes autoasegurados tuvieron que eliminar los límites de beneficios anuales y de por vida (es decir, un plan ya no puede limitar los beneficios totales en $ 1 millón o $ 5 millones más) , como suele ser el caso pre-ACA).
Todos los planes no exentos también tienen que limitar los costos de desembolso dentro de la red a no más de una cantidad predeterminada (en 2017, es de $ 7,150 para una sola persona).
Pero ambas reglas solo se aplican a beneficios de salud esenciales. Si un estado solicita una exención y reduce el alcance de los beneficios de salud esenciales de la ACA, se relajarán las reglas con respecto a los máximos anuales o de por vida y las limitaciones de desembolso. Las cosas que ya no se consideran beneficios de salud esenciales ya no tendrían esas protecciones.

Qué's no cambiando

Algunos aspectos de protección al consumidor de la ACA son muy populares y no están programados para cambiar en virtud de la AHCA o el BCRA. Esto es lo que probablemente seguirá igual en los planes patrocinados por el empleador:

• Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de salud de los padres hasta los 26 años.
• Los límites de beneficios anuales y de por vida están prohibidos (en la medida en que se apliquen a beneficios de salud esenciales; como se describe anteriormente, los requisitos cada vez más laxos de beneficios de salud esenciales erosionarán la prohibición de los límites de beneficios anuales y de por vida)
• Los períodos de espera para la cobertura cuando los empleados son recientemente elegibles para la cobertura no pueden superar los 90 días (esto podría cambiarse según la Enmienda Cruz del BCRA, que puede o no estar en la versión final de la factura, pero sería a discreción de cada estado).
• Los costos de bolsillo están limitados (el límite de 2017 es de $ 7,150 para una persona y de $ 14,300 para una familia; en 2018, el límite es de $ 7,350 para una persona y de $ 14,700 para una familia). Sin embargo, como se describe anteriormente, los límites de desembolso solo se aplican a los beneficios de salud esenciales.