Cómo un DRG determina cuánto se paga a un hospital

Medicare y ciertas compañías de seguro de salud privadas pagan por las hospitalizaciones de sus beneficiarios utilizando un sistema de pago DRG. Cuando ha sido admitido como paciente internado en un hospital, ese hospital le asigna un GRD cuando le dan el alta, según la atención que necesitó durante su estadía en el hospital. Al hospital se le paga una cantidad fija por ese GRD, independientemente de cuánto dinero gaste en su tratamiento. Si un hospital puede tratarlo efectivamente por menos dinero del que Medicare lo paga por su GRD, entonces el hospital gana dinero en esa hospitalización. Si el hospital gasta más dinero en atenderlo que el que le da Medicare para su GRD, el hospital pierde dinero en esa hospitalización..

¿Qué significa DRG??

DRG significa "Grupo relacionado con el diagnóstico". El sistema DRG de Medicare se denomina Grupo relacionado con el diagnóstico de la gravedad de Medicare, o MS-DRG, que se utiliza para determinar los pagos hospitalarios según el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados o IPPS. Es el sistema que se usa para clasificar los diferentes diagnósticos de hospitalizaciones en grupos y subgrupos para que Medicare pueda pagar con precisión la factura del hospital. La idea detrás de los GRD es asegurar que los reembolsos de Medicare reflejen adecuadamente "El papel fundamental que el hospital mezcla de casos. [es decir, el tipo de pacientes que tratan los hospitales y la gravedad de sus problemas médicos] Juega en determinar sus costos."Y la cantidad de recursos que el hospital necesita para tratar a sus pacientes..
A partir de octubre de 2015, los diagnósticos que se utilizan para determinar el DRG se basan en los códigos ICD-10.
Los GRD se han utilizado históricamente para la atención de pacientes hospitalizados, pero la Ley de Curaciones del Siglo XXI, promulgada a fines de 2016, exigió a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que desarrollen algunos GRD que se apliquen a las cirugías ambulatorias, que deben ser lo más similares posible a GRD que se aplicarían a la misma cirugía realizada de forma hospitalaria.
Medicare y las aseguradoras privadas también están probando nuevos sistemas de pago que son similares al sistema actual de GRD, pero con algunas diferencias clave, incluido un enfoque que combina servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un solo paquete de pagos. En general, la idea es que los pagos combinados son más eficientes y dan como resultado mejores resultados para los pacientes que los pagos de tarifa por servicio (al proveedor se le paga según cada servicio que se realiza)
Obtenga más información sobre esto en "DRG 101: ¿Qué es un DRG y cómo funciona?" Y en este resumen de DRG, publicado por CMS.

Averiguar cuánto dinero recibe un hospital por un GRD determinado

Para determinar cuánto se le paga a un hospital por una hospitalización en particular, primero debe saber qué DRG se asignó para esa hospitalización. Además, debe conocer la tasa de pago base del hospital, que también se describe como la "tasa de pago por caso". Llame al departamento de facturación, contabilidad o administración de casos del hospital y pregunte cuál es la tasa de pago base de Medicare..
A cada DRG se le asigna un peso relativo basado en la cantidad promedio de recursos necesarios para atender a un paciente asignado a ese DRG. Puede consultar el peso relativo de su DRG en particular descargando una tabla provista por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid siguiendo estas instrucciones:

1. Ir a esta página web en el sitio web de CMS.
2. Desplácese hasta la parte inferior de la página. Localice el área titulada "Descargas".
3. Descargar la tabla 5 (regla final y aviso de corrección; esto es para el año fiscal 2018).
4. Abra el archivo que muestra la información como una hoja de cálculo de Excel (el archivo que termina con ".xlsx".)
5. La columna etiquetada "pesos" muestra el peso relativo para cada GRD.

El peso relativo medio es 1.0. Los GRD con un peso relativo inferior a 1,0 requieren un tratamiento menos intensivo en recursos y, en general, su tratamiento es menos costoso. Los DRG con un peso relativo de más de 1.0 generalmente requieren más recursos para tratar y son más caros de tratar. Cuanto mayor sea el peso relativo, más recursos se requieren para tratar a un paciente con ese GRD. Esta es la razón por la cual las situaciones médicas muy graves, como los trasplantes de órganos, tienen el peso DRG más alto.
Para calcular cuánto dinero recibió su hospital por su hospitalización, debe multiplicar el peso relativo de su DRG por la tasa de pago base de su hospital. Aquí hay un ejemplo con un hospital que tiene una tasa de pago base de $ 6,000 cuando el peso relativo de su DRG es 1.3:
$ 6,000 X 1.3 = $ 7,800. Su hospital recibió un pago de $ 7,800 por su hospitalización..

¿Cómo funciona la tasa de pago base de un hospital??

La tasa de pago base se divide en una parte laboral y una parte no laboral. La porción de trabajo se ajusta en cada área según el índice de salarios. La parte no laboral varía para Alaska y Hawai, de acuerdo con un ajuste por costo de vida.
Dado que los costos de los recursos de atención médica y la mano de obra varían en todo el país e incluso de un hospital a otro, Medicare asigna una tasa de pago base diferente a cada hospital que acepta Medicare. Por ejemplo, un hospital en Manhattan, Nueva York, probablemente tenga costos laborales más altos, costos más altos para mantener sus instalaciones y costos de recursos más altos que un hospital en Knoxville, Tennessee. El hospital de Manhattan probablemente tenga una tasa de pago base más alta que el hospital de Knoxville.
Otras cosas que los factores de Medicare incluyen en la determinación de la tasa combinada de su hospital incluyen si es o no un hospital de enseñanza con residentes y pasantes, esté o no en un área rural, y cuide o no una proporción desproporcionada de la población pobre y no asegurada. Cada una de estas cosas tiende a aumentar la tasa de pago base de un hospital.
Cada octubre, Medicare asigna a cada hospital una nueva tasa de pago base. De esta manera, Medicare puede ajustar la cantidad que paga a un hospital determinado, no solo por las tendencias a nivel nacional como la inflación, sino también por las tendencias regionales. Por ejemplo, a medida que un área geográfica se vuelve más desarrollada, un hospital dentro de esa área puede perder su designación rural.

¿Los hospitales están haciendo o perdiendo dinero??

Después de que se implementó el sistema MS-DRG en 2008, Medicare determinó que las tasas de pago basadas en los hospitales habían aumentado en un 5,4 por ciento como resultado de una mejor codificación (es decir, no como resultado de nada relacionado con la gravedad de los problemas médicos de los pacientes) ). Así que Medicare redujo las tasas de pago base para dar cuenta de esto. Pero los grupos hospitalarios sostienen que el aumento debido a una mejor codificación fue en realidad solo un 3,5 por ciento, y que sus tarifas base se han reducido demasiado, lo que ha generado una pérdida de ingresos de $ 41,3 mil millones entre 2013 y 2028.
Los hospitales en las áreas rurales están luchando cada vez más, y los cierres de hospitales en las áreas rurales son cada vez más comunes en los últimos años. También hay indicios de que incluso los hospitales bien establecidos y con mucho tráfico están perdiendo dinero en algunas áreas, pero esto se debe en parte a una sobreabundancia de tecnología de alto precio, que se repite en múltiples hospitales en la misma ubicación geográfica, y el gasto del hospital en instalaciones y expansiones de infraestructura.
Los mayores hospitales sin fines de lucro, sin embargo, obtuvieron $ 21 mil millones en ingresos por inversiones en 2017, y ciertamente no tienen dificultades financieras. El desafío es cómo garantizar que algunos hospitales no estén funcionando en rojo bajo los mismos sistemas de pago que colocan a otros hospitales en el reino rentable. Sin embargo, es una tarea compleja que involucra más que solo sistemas de pago basados ​​en DRG, y promete seguir siendo un desafío para el futuro previsible..